當(dāng)今世界，眾多國(guó)家都面臨著醫(yī)療衛(wèi)生人力資源發(fā)展不足的問(wèn)題，這已經(jīng)成為各國(guó)實(shí)現(xiàn)合理醫(yī)療衛(wèi)生目標(biāo)的主要制約因素。如何實(shí)現(xiàn)與個(gè)人和社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源替代策略？強(qiáng)化作為醫(yī)療人力資源直接來(lái)源的醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)在社會(huì)責(zé)任性已經(jīng)成為各國(guó)醫(yī)學(xué)教育工作者的共同選擇。2010 年，來(lái)自全球130 多個(gè)組織的代表和專(zhuān)家齊聚加拿大，圍繞醫(yī)學(xué)教育的責(zé)任、專(zhuān)業(yè)化的原則和政策開(kāi)展了三輪德?tīng)柗品治觯腿绾翁岣哚t(yī)學(xué)院校應(yīng)對(duì)社會(huì)未來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生挑戰(zhàn)的能力展開(kāi)討論，并最終形成了2010 全球醫(yī)學(xué)院校社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)（Global Consensus for Social Accountabilityof Medical Schools,GCSA2010）。本文將從卓越醫(yī)學(xué)教育社會(huì)責(zé)任的產(chǎn)生基礎(chǔ)、多層次的社會(huì)責(zé)任劃分等方面回溯全球醫(yī)學(xué)院校社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)的形成過(guò)程，在此基礎(chǔ)上對(duì)卓越醫(yī)學(xué)教育的社會(huì)責(zé)任進(jìn)行再認(rèn)識(shí)。

一、卓越醫(yī)學(xué)教育社會(huì)責(zé)任的產(chǎn)生基礎(chǔ)

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多元化社會(huì)需求卓越醫(yī)學(xué)教育社會(huì)責(zé)任的產(chǎn)生離不開(kāi)日益顯著的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多元化需求的影響。隨著全球化引發(fā)的開(kāi)放式競(jìng)爭(zhēng)的加劇和社會(huì)管理透明化進(jìn)程的不斷發(fā)展，以及對(duì)維持經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與社會(huì)正義間的平衡的呼聲愈發(fā)強(qiáng)烈，人們開(kāi)始更多地關(guān)注自身公共利益所涉及的資源。醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)跨越衛(wèi)生與教育兩大領(lǐng)域，對(duì)于解決社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生需求與挑戰(zhàn)具有舉足輕重的地位，其所承擔(dān)的教學(xué)、研究、服務(wù)三大功能以及一定的醫(yī)療管理和醫(yī)學(xué)人力資源分配作用已然成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)之一。通常，一個(gè)國(guó)家國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的成敗取決于是否充分關(guān)注社會(huì)對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的反饋，且不斷提高其內(nèi)在的質(zhì)量、公平性、針對(duì)性和效率，并將這一價(jià)值理念內(nèi)化到醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)過(guò)程中以便更好地表達(dá)其內(nèi)在意義[1]。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量?jī)r(jià)值核心在于以人為本，通過(guò)有針對(duì)性和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的服務(wù)措施滿足人們的多元需求。公平性意味著社會(huì)中人人能夠享有相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。針對(duì)性是指優(yōu)先關(guān)注民眾最需要和最普遍的醫(yī)療問(wèn)題以及社會(huì)弱勢(shì)人群。效率則是指充分利用可用的資源來(lái)幫助普通大眾。由此，形成了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生影響所涉及的質(zhì)量、公平性、針對(duì)性和效率四個(gè)價(jià)值衡量維度。

（二）醫(yī)學(xué)院校的行業(yè)與社會(huì)影響力醫(yī)學(xué)院校社會(huì)責(zé)任的履行需要通過(guò)其外鑠和內(nèi)隱的行業(yè)與社會(huì)影響來(lái)實(shí)現(xiàn)。那么一所醫(yī)學(xué)院校如何通過(guò)其所蘊(yùn)含的教學(xué)、研究和服務(wù)功能對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生最大影響力呢？圖1表明一所醫(yī)學(xué)院校在“計(jì)劃”、“執(zhí)行”、“影響”三個(gè)階段應(yīng)有的價(jià)值觀和相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任[2]。以教學(xué)功能為例，計(jì)劃階段對(duì)于公平性的關(guān)注可以通過(guò)是否具有解決不同地區(qū)和領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生不均衡發(fā)展的培養(yǎng)計(jì)劃體現(xiàn)，具體而言，即為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不足地區(qū)和領(lǐng)域培養(yǎng)合格的畢業(yè)生。執(zhí)行階段則可以通過(guò)設(shè)計(jì)一系列專(zhuān)題課程培養(yǎng)學(xué)生服務(wù)于某些特定地區(qū)的能力或?yàn)橐恍┬l(wèi)生領(lǐng)域急需項(xiàng)目的醫(yī)療、教學(xué)、研究進(jìn)行相應(yīng)資源的再分配來(lái)體現(xiàn)。影響階段包括與政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)方進(jìn)行積極協(xié)商，拓展社會(huì)急需衛(wèi)生領(lǐng)域的崗位，以聘用更多的畢業(yè)生。目前，隨著對(duì)于教學(xué)、科研、服務(wù)活動(dòng)的環(huán)境、共同一致的基本價(jià)值觀、嚴(yán)格的同行評(píng)審制度和同其他部門(mén)合作伙伴關(guān)系的重視，醫(yī)學(xué)院校獲得了更多對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生積極影響力的條件。但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量并不完全僅取決于衛(wèi)生服務(wù)體系，還涉及政治、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境和生物等一系列因素。這也就決定了醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生影響需要諸多因素采取共同和協(xié)調(diào)的行動(dòng)。例如，通過(guò)畢業(yè)生的質(zhì)量和數(shù)量對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生影響就需要衛(wèi)生政策制定者、衛(wèi)生服務(wù)提供者和衛(wèi)生從業(yè)者本身等一系列利益相關(guān)方的協(xié)作行動(dòng)。

二、基于多層次的社會(huì)責(zé)任實(shí)現(xiàn)方式

（一）社會(huì)責(zé)任層次劃分基礎(chǔ)Boelen和Heck在1995年提出，有必要建立一種具有共識(shí)性的醫(yī)學(xué)院校社會(huì)責(zé)任促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為諸多國(guó)家醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)認(rèn)證方案設(shè)計(jì)的內(nèi)在指標(biāo)性元素[2]。社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的本質(zhì)在于，通過(guò)推動(dòng)有意義的實(shí)踐來(lái)努力實(shí)現(xiàn)服務(wù)社會(huì)的計(jì)劃目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得卓越，以期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響，并能直接或間接地有助于人們的健康。這說(shuō)明社會(huì)責(zé)任的實(shí)現(xiàn)是醫(yī)學(xué)教育追求卓越的社會(huì)性基礎(chǔ)條件。因此，WHO 將一所醫(yī)學(xué)院校的社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)定義為：醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)、科研和服務(wù)活動(dòng)應(yīng)優(yōu)先滿足由政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和公眾共同確定且是社區(qū)、地區(qū)或國(guó)家亟待解決的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，這是一種責(zé)任和義務(wù)[1,2]。當(dāng)然，這是一項(xiàng)縮小理想與現(xiàn)實(shí)之間差距的任務(wù)。雖然任何一所醫(yī)學(xué)院校的人才培養(yǎng)項(xiàng)目的初衷都是最大限度地服務(wù)于民眾的健康需求，但仍具有一定的復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性，需要教育和衛(wèi)生系統(tǒng)相互作用，形成一個(gè)較為復(fù)雜的適應(yīng)系統(tǒng)，加強(qiáng)和改善原有的醫(yī)學(xué)教育。加拿大皇家未來(lái)醫(yī)學(xué)委員會(huì)在 2004 年提出，建立分層分類(lèi)社會(huì)責(zé)任履行模式，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育探索在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)同正確的伙伴進(jìn)行正確的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，以培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)生[3]。然而 Neusy 等人認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育的復(fù)雜性決定了不會(huì)出現(xiàn)一種固定不變的醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的影響路徑和評(píng)價(jià)模式，根本出路在于建立一種具有反饋環(huán)路的分層次、多因素的綜合分析方法[4]。

（二）社會(huì)責(zé)任層次結(jié)構(gòu)根據(jù)加拿大皇家未來(lái)醫(yī)學(xué)委員會(huì)提出的分層分類(lèi)原則，社會(huì)責(zé)任感（SRb）、社會(huì)響應(yīng)力（SRv）和社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)（SA）三種不同分類(lèi)代表了社會(huì)責(zé)任實(shí)現(xiàn)的三個(gè)不同層次[5]。一所醫(yī)學(xué)院校的社會(huì)責(zé)任感是指能將對(duì)于社會(huì)職責(zé)的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)化為行動(dòng)；而社會(huì)響應(yīng)力是指努力專(zhuān)注于在課程中付諸行動(dòng)來(lái)回應(yīng)和滿足社會(huì)需求；社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)則擴(kuò)大了行動(dòng)的范圍、增加了醫(yī)學(xué)院校積極響應(yīng)社會(huì)需求的書(shū)面說(shuō)明文件要求，通過(guò)書(shū)面闡述行動(dòng)理由，說(shuō)明付諸行動(dòng)可能獲得的結(jié)果和前期論證結(jié)論，并且強(qiáng)調(diào)作為醫(yī)學(xué)院校回應(yīng)社會(huì)責(zé)任行動(dòng)重點(diǎn)的優(yōu)先解決事項(xiàng)需要各利益方共同參與完成。社會(huì)責(zé)任圖 1 不同階段社會(huì)責(zé)任的價(jià)值觀感、社會(huì)響應(yīng)力和社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)這三個(gè)不同層次的社會(huì)責(zé)任實(shí)現(xiàn)方式由低到高呈現(xiàn)梯度化發(fā)展。圖2描述了三者之間的關(guān)系，表達(dá)了滿足不同梯度社會(huì)需求從“隱性”到“顯性”的飛躍[6]。其中社會(huì)需求必須通過(guò)患者、公眾、家庭、當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)和整個(gè)社會(huì)等在廣泛范圍內(nèi)進(jìn)行理解。圖 2 社會(huì)需求分層反饋[6]任何一所醫(yī)學(xué)院校的社會(huì)責(zé)任感、社會(huì)響應(yīng)力和社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)必須通過(guò)人才培養(yǎng)。由圖 2 可以看出，在第一層次即社會(huì)責(zé)任感狀態(tài)下，內(nèi)隱性地表明學(xué)校的任務(wù)目標(biāo)并不直接來(lái)自于對(duì)社會(huì)需求的仔細(xì)分析，存在著學(xué)生與社會(huì)需求之間不匹配的高風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)法解決目前評(píng)估或認(rèn)證機(jī)制中社會(huì)責(zé)任評(píng)價(jià)的缺失。例如，就醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性而言，一所具有社會(huì)責(zé)任感的學(xué)校雖然能提供包含對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生不足和差異產(chǎn)生影響因素的公共衛(wèi)生和流行病學(xué)相關(guān)的課程，但不能幫助學(xué)生全方位接觸到該領(lǐng)域的真實(shí)生活情境[6]。而一所有社會(huì)響應(yīng)力的學(xué)校則不會(huì)局限于社會(huì)責(zé)任感狀態(tài)，而會(huì)鼓勵(lì)學(xué)生參加以社區(qū)為基礎(chǔ)的活動(dòng)并將之貫穿到課程當(dāng)中，借此來(lái)評(píng)估學(xué)生能力，鼓勵(lì)學(xué)生更多地服務(wù)于最具有需求的人群，引導(dǎo)畢業(yè)生流向醫(yī)療衛(wèi)生欠發(fā)達(dá)地方。如圖 2 所示，從學(xué)校培養(yǎng)目標(biāo)到畢業(yè)生結(jié)果又返回目標(biāo)的反饋環(huán)路作為補(bǔ)救措施而存在，因而形成了一個(gè)改進(jìn)后的社會(huì)需求響應(yīng)系統(tǒng)。一所具有社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)校，其“社會(huì)需求”是管理循環(huán)的基本組成部分[7]。學(xué)校通過(guò)參與需求分析，調(diào)整教學(xué)計(jì)劃和活動(dòng)項(xiàng)目，并論證前期預(yù)估的目標(biāo)結(jié)果是否通過(guò)畢業(yè)生達(dá)到滿足社會(huì)需求的功能。當(dāng)然這一反饋循環(huán)模式也可同樣用于醫(yī)學(xué)院的研究和服務(wù)功能。