一、醫(yī)療服務產品的定性

1、醫(yī)療服務產品的定性與細分

醫(yī)療服務產品是公共產品、私人產品還是準公共產品，決定了政府和市場對醫(yī)療服務產品的分擔比例。目前對于醫(yī)療服務產品的定性仍然存在相當多的爭論，很多學者甚至政府官員傾向于將基本醫(yī)療產品定性為公共產品，其理由主要是：醫(yī)療服務具有強烈的公益性，世界上很多國家把醫(yī)療服務作為公共福利向全社會提供，在中國私人無法提供令人滿意的醫(yī)療服務，英國、中國香港、加拿大等地實行全民醫(yī)療模式等。實際上，醫(yī)療服務領域具有不同種類的產品和多樣化的服務需求，必須合理劃分這一領域中不同產品的屬性。醫(yī)療服務產品根據不同層次，可以分別被劃入公共產品、準公共產品和私人產品的不同范疇。公共衛(wèi)生服務如環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生和健康宣教等，是公共產品，對這一點認識比較統(tǒng)一。計劃免疫、結核病、性病和艾滋病的防治等，雖然直接消費對象和受益對象是個人，但其他人群也可從中受益，這類醫(yī)療服務產品的直接受益者對消費效益的估計要比其社會效益小得多。這類產品的屬性在不同地區(qū)甚至不同人群中，會有所不同。有的地區(qū)作為純公共產品免費提供，而另外一些地區(qū)可能被列為準公共產品向社會提供。醫(yī)療服務私人產品則包括必須消費品和非必須消費品兩類。醫(yī)療服務非必須消費品是為了滿足某些人群特定需要的一類醫(yī)療服務產品，如美容手術、器官移植、特需醫(yī)療等，是典型的私人產品。醫(yī)療服務必須消費品包括疾病診治、康復等，是基本醫(yī)療服務，具有很強的消費排他性和成本非共攤性，一名醫(yī)務人員在為一個病人提供服務的同時，無法為另外一個病人提供服務，并且由于醫(yī)療資源有限，基本醫(yī)療服務產品又具有顯著的競爭性。因此，雖然基本醫(yī)療服務產品在公共道德上具有與一般私人產品非常不同的標準，但在經濟學性質上，應該被定義為“具有社會公益性的私人產品”，其公益性主要表現在：醫(yī)療服務需求經常是一種“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”。由此可見，醫(yī)療服務產品分為多種層次，不同的醫(yī)療服務產品應當由不同的主體提供。從經濟學理論角度，公共衛(wèi)生服務應由政府提供。衛(wèi)生服務準公共產品不能單獨依靠社會提供，還需要政府的干預。而基本醫(yī)療服務和醫(yī)療服務非必須消費品的提供，則應當充分發(fā)揮市場機制作用，由社會提供，也就是說，由社會資本提供這部分醫(yī)療服務產品，是合理且應予大力支持的。

2、我國對醫(yī)療服務產品的定性

中共中央、國務院于2009年3月17日提出的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出，要“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”，這混淆了基本醫(yī)療服務產品的經濟學屬性，過度強調政府主導而削弱了市場的作用。根據《2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數據，2012年我國醫(yī)院床位、衛(wèi)生技術人員等衛(wèi)生資源中近90%仍由政府舉辦的公立醫(yī)院掌握，社會資本興辦醫(yī)療機構所占比重很小，不能與公立醫(yī)療機構形成有效的市場競爭。作為私人產品的部分醫(yī)療服務產品，更有效的提供方式應當是由市場自主調節(jié)。雖然出于保障醫(yī)療服務產品公益性的考慮，政府介入可以保證這部分產品提供的質量和數量，但如果一味強制性地將其作為公共產品來提供，最終將導致效率低下，不符合資源配置的基本要求。事實上，醫(yī)療服務的公益性并不必然只能由公立醫(yī)療機構來實現。而且，公立醫(yī)療機構如果憑借其壟斷地位來牟取利益，同樣可能嚴重偏離公益性的目標。只要有健全的體制和政府監(jiān)管，公立機構和私立機構（包括社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構和營利性醫(yī)療機構）都可以實現社會公益性。當公立醫(yī)療機構由于財政預算有限而無力提供，或者因為居于壟斷地位而無意提供充分滿足需求的醫(yī)療服務供應時，就不應限制私立醫(yī)療機構的發(fā)展，這是違背公益目標的。只有當私立醫(yī)療機構為了追求利潤而損害了醫(yī)療服務的有效提供的情況下，才是有損公益的。因此，政府應當開放限制，鼓勵越來越多的社會資本舉辦醫(yī)療機構，培育公平競爭的市場環(huán)境，通過競爭提高醫(yī)療服務私人產品的質量、限制壟斷并實現消費者利益最大化。如何使社會資本在投向醫(yī)療服務市場的過程中更迅速地適應環(huán)境、更好地提供服務，有必要對醫(yī)療服務產品本身及其流通的市場做一分析。

二、醫(yī)療服務產品及市場的特殊性

1、醫(yī)療服務產品的不確定性

醫(yī)療服務產品具有極大的不確定性，人們無法預知自己何時生病、生何種疾病以及疾病的嚴重程度。例如，2003年的嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和現在的H7N9禽流感，即使醫(yī)學發(fā)展到今天，科學家也無法預知，并且沒有找到特效的治療藥物；對一種疾病，醫(yī)生常常無法知道病人的準確預后，哪種治療手段對病人更有效，有時候個體的差異甚至決定了治療的結果。Arrow的經典論文《不確定性和醫(yī)療保健經濟學》揭示了“醫(yī)療保健產業(yè)的所有特性幾乎都源自普遍存在的不確定性”。醫(yī)療服務產品的不確定性主要體現在需求的不確定性和治療結果的不確定性。

2、醫(yī)療服務市場的信息不對稱

所有的商品消費市場都存在供需雙方的信息不對稱，一般供方掌握了更多商品和服務的信息。信息不對稱現象隨著商品和服務的復雜性和知識含量的增加而不斷加劇。醫(yī)療服務作為一種商品，其知識含量遠遠高于一般商品，且服務的效果可能決定人的生死，是一種極為特殊的商品。正是由于這種特殊性，世界各國都對提供這種服務的人進行了特殊的限制，需要專業(yè)的培訓和職業(yè)證書，導致醫(yī)療服務成本大幅度提高。患者作為消費者一方，由于無法深刻理解和掌握相關的醫(yī)學知識，在接受服務時往往無法對服務的質量和數量做出正確判斷。同時，由于患病需要及時得到醫(yī)療服務，消費者沒有足夠的時間對醫(yī)療服務的必要性和價格的合理性進行判斷，通常只能被動地接受醫(yī)生的建議。在一定的利益驅使下，醫(yī)療服務供給者可能利用自己的信息優(yōu)勢誘導醫(yī)療需求，產生過度醫(yī)療，損害患者利益。而在“總額預付”的醫(yī)保支付體系下，則會誘發(fā)醫(yī)療服務不足，以便使供方獲得更多的消費結余。

3、契約失靈與應對的中國解讀

契約失靈是指在一般商品市場，由于信息不對稱，產品提供者總是愿意為追求利潤最大化而降低產品質量，僅僅依據生產者和消費者之間的契約，難以防止生產者坑害消費者的機會主義行為出現，從而形成契約失靈。醫(yī)療服務具有高度的信息不對稱性特點，因此契約失靈在醫(yī)療服務市場必然存在。患者無法準確判斷醫(yī)療服務的質和量，醫(yī)療服務的提供者若為追求利潤最大化，往往會有意制造過度醫(yī)療或醫(yī)療不足，損害患者的利益，這也是當前我國醫(yī)療領域存在的極為嚴重的問題。為應對契約失靈產生了非營利性組織。在醫(yī)療服務市場，營利性醫(yī)療機構擁有自主定價權，存在利潤最大化的追求，而醫(yī)療服務的不確定性又為其降低產品質量的行為進一步降低了門檻，消費者利益受損的可能性大大增加。而非營利性組織剩余索取權缺失，利潤不能用于分配，違約的可能性大為降低，因此成為了對抗契約失靈的一種有效形式。通過委托代理方式是解決契約失靈另外一個方法。患者可以委托醫(yī)保機構、商業(yè)保險公司等專業(yè)機構與醫(yī)院談判，對醫(yī)療服務的提供進行制衡。許多西方國家也通過讓醫(yī)生同醫(yī)院、藥房和檢驗等服務部門分開，使醫(yī)生作為患者的委托代理人，診療方案的制定同醫(yī)療服務的經濟效益分離，讓醫(yī)生忠實地代表患者的利益，從而保證醫(yī)生不會向患者推薦多余的醫(yī)療服務。由家庭醫(yī)生制度建立起來的醫(yī)生與患者的長期關系，也使醫(yī)生更加關注患者的利益，更加珍惜自己的聲譽。我國尚沒有建立起這樣的委托代理制度，這是由我國本土的醫(yī)療環(huán)境所決定的。首先，與西方很多國家醫(yī)生個體或聯(lián)合行醫(yī)的模式不同，我國醫(yī)生主要是醫(yī)療機構的雇員，不能獨立于醫(yī)療機構。第二，在大部分公立醫(yī)療機構中，醫(yī)生收入的很大一部分來自于醫(yī)療機構的收支結余，醫(yī)生的診斷與個人經濟利益關系緊密，很難全心全意為患者著想。第三，很多西方國家的醫(yī)療市場已經成熟，通過個人的聲譽機制對醫(yī)生進行約束，而在我國，醫(yī)生作為龐大醫(yī)療機構的一個小雇員，在自身利益驅動下，濫用醫(yī)院聲譽、損害患者利益也損害醫(yī)院利益的情況時有發(fā)生。在這種情況下，醫(yī)生不可能成為患者的代理人，甚至在極端狀態(tài)下，醫(yī)生和患者站在了彼此的對立面。由此可見，在我國的醫(yī)療服務市場，要克服契約失靈，主要應當依靠非營利性醫(yī)療機構充分發(fā)揮作用。

三、小結

在經濟學性質上，醫(yī)療服務產品中屬于私人產品的基本醫(yī)療服務和非必須消費品，由市場提供，應當鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務市場，增加醫(yī)療服務產品數量，增強市場活力，形成良性競爭。醫(yī)療服務產品的信息不對稱和醫(yī)療服務市場的不確定性，容易導致契約失靈的出現，患者權益受損，因此，要鼓勵社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構，抑制醫(yī)療機構利益最大化的無限需求，保障患者獲得基本醫(yī)療服務。目前，社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構數量不多，信譽度低，不能充分發(fā)揮其應有的作用。在國家鼓勵社會資本辦醫(yī)的今天，應當進一步提高非營利性醫(yī)療機構所占比例，加強監(jiān)管和行業(yè)自律，建立強大的第三方支付體系，通過多重手段幫助它們融入醫(yī)療服務市場，更快更好地發(fā)展。

作者：朱騫 齊璐璐 劉嫣 單位：復旦大學附屬中山醫(yī)院