一、風險管理在工作程序中的運用

1.系統(tǒng)和工作分析

系統(tǒng)和工作分析要詳細清晰列出工作程序編寫和實施所涉及的硬件、軟件、人員、環(huán)境相互間的影響，以及程序中全部作業(yè)流程的所有接口及責任界面，直到足以識別危險源和進行風險分析。系統(tǒng)和工作分析主要包括以下幾個方面：1）程序所涉及的參考文件，如適航法規(guī)、上級手冊、關(guān)聯(lián)程序及公司管理要求之間的關(guān)系；2）編寫人員與參考文件之間的關(guān)系；3）工作流程與組織機構(gòu)的關(guān)系；4）工作任務(wù)流程的合理性；5）完成程序規(guī)定的工作任務(wù)所需資源，如人員、器材、設(shè)備/設(shè)施、環(huán)境與工作任務(wù)要求的符合性；6）影響工作的障礙因素（技術(shù)能力、系統(tǒng)效率等）。通過上述相互之間關(guān)系的分析，編寫系統(tǒng)和工作分析報告，為識別危險源做好基礎(chǔ)工作。

2.危險源識別

危險源識別是根據(jù)系統(tǒng)和工作分析結(jié)果以及安全保證提出的要求來識別危險源及其潛在后果的過程。危險源識別是風險分析和評價的基礎(chǔ)，因此存在的危險源必須被識別、記錄和控制。危險源識別工具一般運用作業(yè)分析和流程圖、因果圖法、界面分析、故障樹分析等。工作程序的危險源識別一般采用對系統(tǒng)和工作分析進行頭腦風暴和流程圖分析法相結(jié)合的方式。

1）對系統(tǒng)和工作分析進行頭腦風暴：由管理者、程序編寫人員和執(zhí)行人員對系統(tǒng)和工作分析進行的頭腦風暴通常是非常有效的方法。上述人員都是與程序密切相關(guān)以及對程序內(nèi)容非常熟悉的專家，能夠非常準確、有效的識別出危險源。

2）流程圖分析法：通過繪制流程圖并對其進行接口、界面分析，此方法可為進一步識別危險源提供詳細清晰的線索。流程圖能清晰地呈現(xiàn)出各個接口及責任界面存在的危險源，尤其是跨功能作業(yè)互動流程圖。跨功能作業(yè)互動流程圖（如例圖所示）由“起點”“、終點”“、決策判斷點”“、責任部門”等組成。與基本流程圖相比，跨功能作業(yè)互動流程圖在流程呈現(xiàn)時，是依據(jù)各單位的職責予以劃分的，可清晰明確各單位責任和接口，清楚說明各單位應(yīng)完成的作業(yè)以及這些作業(yè)如何在部門之間往來的情況。其特點是：接口清晰、責任明確、流程簡化，有利于優(yōu)化流程且易于識別危險源。因此跨功能作業(yè)互動流程圖是我們推薦的方式。但這種流程圖繪制要求較高、難度較大。所以很多人依然采用基本流程圖，即將工作項目依順序由上而下，以單一方向排列，主要是顯示工作執(zhí)行的順序，并以結(jié)構(gòu)性的方式顯示各大項作業(yè)與各細部作業(yè)的關(guān)系。

基本流程圖的缺點是不能呈現(xiàn)各單位的責任界面，不利于識別全部危險源。確定危險源的分析過程應(yīng)考慮工作程序從編寫到實施以及全部作業(yè)流程的各個組成部分，這樣才可以將工作程序及其運行環(huán)境中存在的危險源進行全部識別。盡管識別出程序的全部危險源是不現(xiàn)實的，但與運行有關(guān)的重大的、可合理預見的危險源必須被識別。然后通過整理記錄形成危險源識別表，為下一步風險分析和評價做好準備。

3.風險分析和評價

風險分析和評價是將風險分解為有害結(jié)果出現(xiàn)的可能性和該后果的嚴重性。工作程序的風險分析和評價通常采取風險矩陣和風險值計算兩種方法結(jié)合，即對危險源后果的嚴重性及其發(fā)生的可能性進行定量和定性的評判，確定風險等級和可接受程度。風險等級通常分為四個等級，等級越高，風險越大。通過定量定性分析確定風險的可接受程度，即四級（紅色）：不可接受三級（橙色）：限制運行--即有條件的接受二級（黃色）：緩解后可接受一級（綠色）：可接受在對危險源進行分析和評價后，如果發(fā)現(xiàn)該危險源所涉及的主要因素超出可接受范圍，即風險等級為二級或以上，需要修改工作程序，直到所有危險源都控制在可接受范圍，即使是存在“緩解后可接受”危險源，也必須重新修訂工作程序，直到所有危險源都控制在可接受范圍。這也是工作程序與其它工作實施風險管理的重要區(qū)別。

4.原因分析

風險分析不僅應(yīng)注重對嚴重性和可能性等級的界定，還應(yīng)進行“根原因分析”，這是制定有效控制措施，將風險降低至更低等級的第一步。在很多情況下，采用經(jīng)驗豐富的管理者及程序編寫者、實施者進行頭腦風暴等尋找降低風險的最有效和經(jīng)濟的方法。此方法可以使程序的實施者參加到討論中，易于程序的落實。通過“根原因分析”制定有效控制措施，即風險控制。

5.風險控制

1）控制措施的設(shè)計與實施：在充分了解危險源、風險和根原因后，應(yīng)進行風險控制措施的設(shè)計與實施，即風險控制。風險控制是針對每個不可接受的風險和經(jīng)緩解后可接受的風險制定風險控制措施并組織實施的過程。風險控制措施一般分為規(guī)避措施和緩解措施。規(guī)避措施即改進設(shè)計，消除危險源；緩解措施即設(shè)置防護手段，減少危險源后果發(fā)生概率或降低其嚴重性。風險控制的基本原則是盡可能將風險降至最低，以持續(xù)改進安全狀況。針對工作程序風險控制措施的實施，主要是指修訂程序，即理順作業(yè)流程或增加新的監(jiān)督控制節(jié)點、改進培訓、調(diào)整人員、改進技術(shù)等。總之，將風險控制措施加入到程序中，直到所有風險都控制在可接受范圍。另外，控制措施投入使用前，必須評估控制措施是否有效及是否會對系統(tǒng)帶來新危險源，即衍生危險源，并對其進行識別和控制。

2）控制措施的驗證：通過程序的實施來驗證其風險水平的改進情況，并持續(xù)對工作程序?qū)嵤┣闆r和實施環(huán)境進行監(jiān)控，以評估措施的有效性。具體來講，其一，通過質(zhì)量審核發(fā)現(xiàn)程序執(zhí)行過程中存在的問題；其二，實施部門主動反饋實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議；其三，程序主管部門對實施背景和環(huán)境進行監(jiān)控。工作程序的實施有其實施背景和環(huán)境，即使采取了有效的控制措施，隨著實施背景和環(huán)境的變化工作程序會出現(xiàn)新的危險源和風險，因此工作程序應(yīng)實施動態(tài)管理，即根據(jù)上述情況的發(fā)生不斷對其進行修改和完善。

二、工作程序運用風險管理的益處

隨著工作程序風險管理的不斷深入推進，在實際應(yīng)用中取得了很好的收效。具體有以下幾個方面：

1.完善程序質(zhì)量，降低安全風險

通過風險管理，將識別出的不可接受的危險源通過完善程序得以消除。例如《航材入庫和出庫工作程序》，通過流程圖分析法發(fā)現(xiàn)“領(lǐng)出未用的消耗性器材退庫后”即結(jié)束工作，這將會使部分可用器材缺少相關(guān)歷史記錄，不能表明其是否處于可用狀態(tài)，管理上沒有形成閉環(huán)。針對該危險源進行風險分析并制定控制措施，即在作業(yè)流程中增加記錄環(huán)節(jié)“將退庫可用器材按照器材原批次在航材系統(tǒng)中完成退庫收料”，使流程形成閉環(huán)，消除了危險源，降低了安全風險和運行成本。看似小小的環(huán)節(jié)，卻有重大意義。由此可見，程序的質(zhì)量對降低安全風險和運行成本起到重要的促進作用。

2.關(guān)注實際工作與程序的符合性，提高程序的可操作性

風險管理的實施打破了程序僅編寫者及其領(lǐng)導參與的局面，使程序所有涉及部門和實施人員都能參與進來，提高了程序的關(guān)注度和程序的可操作性。在實施風險管理過程中，發(fā)現(xiàn)很多程序中的作業(yè)流程和實際操作不符合，通過風險評估重新梳理流程接口、明確責任界面，確保實際工作與程序一致，提高程序的可操作性。

3.促進程序的落實

在實際工作中我們發(fā)現(xiàn)很多程序的落實不到位，通過風險管理找到根原因后制定了風險控制措施，即增加程序編寫后的征求意見和各基層單位會簽環(huán)節(jié)，使程序的關(guān)注度大大提高。參與部門反饋意見逐漸增多，大家集思廣益，使流程既順暢又貼近生產(chǎn)實際；同時，加強了程序執(zhí)行前的溝通和分析力度，使程序在實施前得到各部門的認可并做好執(zhí)行準備工作，有利于程序的落實。

4.進一步強化SMS管理全員參與的理念

工作程序是工程維修系統(tǒng)實施具體維修工作的基礎(chǔ)，程序涉及到公司的每位員工。通過程序風險管理，使全員都能參與其中，進一步強化了SMS管理全員參與理念，SMS管理理念日益深入人心，并得到更廣泛的應(yīng)用。

三、結(jié)束語

綜上所述，工作程序應(yīng)用風險管理后，在管理上，由被動變主動，由事后變事前，由結(jié)果管理變過程管理；在法規(guī)的符合上，工作程序能更科學地滿足法規(guī)的相關(guān)要求；在操作層面，工作程序具有更強的可操作性。同時，通過風險管理，程序的關(guān)注人群越來越多，按章辦事的意識大大增強，從根本上減少人為差錯的發(fā)生，降低安全風險，提高安全管理水平，促進機務(wù)維護工作安全生產(chǎn)和可靠運行。

作者：張硯麗 單位：中國國際航空公司工程技術(shù)分公司