１資料與方法
１．１一般資料
本院２００８級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生７９名，Ａ組：選取第１輪（第１～３個(gè)月）實(shí)習(xí)進(jìn)入大內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的學(xué)生４０名，其中男２３名，女１７名，年齡２０～２４歲，進(jìn)行以ＴＢＬ為主結(jié)合ＬＢＬ、ＰＢＬ的教學(xué)。Ｂ組：第２輪進(jìn)大內(nèi)科（第４～６個(gè)月）輪轉(zhuǎn)的學(xué)生３９名，其中男２１名，女１８名，年齡２０～２４歲，進(jìn)行傳統(tǒng)模式教學(xué)。
１．２方法
１．２．１ＴＢＬ教學(xué)方法及流程
（１）組建小組：將原先分配至各個(gè)醫(yī)療小組的４～８名學(xué)生組建為２個(gè)“學(xué)生醫(yī)療小組”，組建小組時(shí)應(yīng)注意按學(xué)生平時(shí)成績(jī)高、中、低進(jìn)行搭配。設(shè)１名評(píng)判人（由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任），１名協(xié)調(diào)人（由主治醫(yī)師擔(dān)任）。
（２）入科前培訓(xùn)：入科實(shí)習(xí)前由評(píng)判人對(duì)學(xué)生提出本科室實(shí)習(xí)要點(diǎn)，學(xué)生應(yīng)積極準(zhǔn)備，復(fù)習(xí)該系統(tǒng)常見(jiàn)病的相關(guān)理論知識(shí)，閱讀該領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。
（３）個(gè)人測(cè)試：個(gè)人測(cè)試可選難度稍小的題目進(jìn)行，目的是讓學(xué)生容易進(jìn)入實(shí)習(xí)的角色，找到實(shí)習(xí)的氛圍，幫助學(xué)生系統(tǒng)地掌握理論知識(shí)。
（４）小組測(cè)試：規(guī)定各個(gè)小組完成若干例新入院患者的問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、初步治療方案。期間小組內(nèi)部可分工協(xié)作，互相討論，小組之間應(yīng)相互獨(dú)立，小組內(nèi)部意見(jiàn)分歧較大時(shí)，協(xié)調(diào)人要適當(dāng)介入。以往ＴＢＬ小組測(cè)試都是以答題卡刮卡答題的形式進(jìn)行，這種形式的好處在于客觀性較強(qiáng)，成績(jī)可靠，但在臨床實(shí)習(xí)中，入院病例是隨機(jī)的，學(xué)生模擬的是醫(yī)療小組的角色，且上述５個(gè)內(nèi)容中有的需要現(xiàn)場(chǎng)評(píng)判，因此劃刮卡的形式不能滿足要求，當(dāng)各小組將測(cè)試內(nèi)容形成結(jié)果（一份標(biāo)準(zhǔn)的病歷和臨時(shí)醫(yī)囑）后，提交評(píng)判人進(jìn)行評(píng)判，對(duì)五個(gè)測(cè)試內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分。
（５）應(yīng)用練習(xí)：此過(guò)程主要是為了加強(qiáng)學(xué)生臨床思維的訓(xùn)練以及對(duì)理論知識(shí)的熟練應(yīng)用，此時(shí)可結(jié)合ＰＢＬ模式，由評(píng)判人針對(duì)入院病例提出問(wèn)題，例如患者可能發(fā)生的病情變化、應(yīng)對(duì)措施、國(guó)內(nèi)外在此方面的研究進(jìn)展等，小組成員之間或者小組之間都可展開(kāi)討論、分工合作，應(yīng)用練習(xí)部分并不需要學(xué)生立即給出答案，容許學(xué)生班后查詢資料，在第２天進(jìn)行所有組員參與的病例討論，評(píng)判人和協(xié)調(diào)人針對(duì)學(xué)生病例討論時(shí)的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。
１．２．２傳統(tǒng)模式教學(xué)方法
以臨床醫(yī)學(xué)五年制本科學(xué)生心內(nèi)科實(shí)習(xí)為例，圖１反映的是目前大部分院校的畢業(yè)實(shí)習(xí)模式。將每一輪進(jìn)入心內(nèi)科實(shí)習(xí)的４～８名學(xué)生分配至４個(gè)甚至更多的醫(yī)療小組，每個(gè)小組一般都只有１～２名實(shí)習(xí)學(xué)生。
１．３統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用ＳＰＳＳ１２．０軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以ｘ±ｓ表示，組間比較采用ｔ檢驗(yàn)，以Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
２結(jié)果
２．１使用ＴＢＬ教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生出科考試成績(jī)比較，在兩輪實(shí)習(xí)結(jié)束之后，對(duì)兩組進(jìn)入大內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的學(xué)生進(jìn)行出科考試，考試分為理論考試和實(shí)踐技能考試，Ａ組學(xué)生的最高分并沒(méi)有比Ｂ組高出多少，但是Ａ組的最低分和平均分比Ｂ組高出不少。
２．２學(xué)生對(duì)ＴＢＬ教學(xué)的評(píng)價(jià)調(diào)查對(duì)參加ＴＢＬ教學(xué)的Ａ組學(xué)生發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查問(wèn)卷４０份，收回４０份。
３討論
在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生實(shí)習(xí)有著嚴(yán)格的等級(jí)差別，完全按照上級(jí)醫(yī)師的意志進(jìn)行各項(xiàng)工作，有時(shí)因?yàn)槠Ｓ趹?yīng)付日常工作中上級(jí)醫(yī)師不做的一些瑣碎工作，很難有時(shí)間能夠主動(dòng)去對(duì)疾病的診斷、病因、鑒別診斷、檢查手段、治療方案等方面進(jìn)行深層次的探究。這時(shí)，實(shí)習(xí)學(xué)生就淪為了完全意義上的勞力，學(xué)生沒(méi)有歸屬感，實(shí)習(xí)的目的沒(méi)有達(dá)到，實(shí)習(xí)的效果也值得懷疑。ＴＢＬ教學(xué)法的可操作程度是比較好的，通過(guò)建立虛擬醫(yī)療小組能夠增強(qiáng)學(xué)生在實(shí)習(xí)工作中的歸屬感，比較多的學(xué)生認(rèn)為老師的作用下降了，這從一方面也說(shuō)明學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和批判思維的能力加強(qiáng)了，ＴＢＬ對(duì)提高考試成績(jī)的最高分并沒(méi)有突出的作用，但是，它對(duì)差生的帶動(dòng)作用是非常明顯的，這就是團(tuán)隊(duì)的作用，大部分同學(xué)認(rèn)為ＴＢＬ教學(xué)的效果是比較好的。畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量的提高一直是個(gè)難點(diǎn)，通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)兄弟院校的經(jīng)驗(yàn)借鑒，本研究進(jìn)行了結(jié)合ＬＢＬ、ＰＢＬ的改良的ＴＢＬ教學(xué)改革，在此過(guò)程中筆者認(rèn)為：ＴＢＬ教學(xué)法完全可用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科的畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)；ＴＢＬ教學(xué)法利于增強(qiáng)學(xué)生的主動(dòng)性，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)；ＴＢＬ教學(xué)法具有“博采眾長(zhǎng)”、即時(shí)理解、即時(shí)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)；ＴＢＬ教學(xué)法能夠減輕學(xué)生負(fù)擔(dān)，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)意識(shí)，提高學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力，對(duì)后進(jìn)生有很大的拉動(dòng)作用。
同時(shí)，在ＴＢＬ教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，有幾個(gè)問(wèn)題也是值得注意：（１）ＴＢＬ教學(xué)以新入院病例為測(cè)試工具，容易引起知識(shí)結(jié)構(gòu)的局限性，因此必須與ＬＢＬ教學(xué)和ＰＢＬ教學(xué)結(jié)合起來(lái)，才能取得更好地實(shí)習(xí)效果；
（２）畢業(yè)實(shí)習(xí)中的ＴＢＬ教學(xué)，小組測(cè)試不采用通用的刮卡答題方法，通過(guò)評(píng)判人進(jìn)行評(píng)分，因此選擇評(píng)判人必須是具有較高學(xué)術(shù)造詣的主任醫(yī)師或者高年資副主任醫(yī)師，且評(píng)判員須保持長(zhǎng)期穩(wěn)定，不能隨意更換；
（３）教學(xué)中，為了防止個(gè)別學(xué)生不參與小組討論，采取旁觀者的態(tài)度，應(yīng)注意引入組內(nèi)評(píng)價(jià)機(jī)制，充分發(fā)揮好協(xié)調(diào)人的作用。
畢業(yè)實(shí)習(xí)是學(xué)生將前４年理論知識(shí)付之實(shí)踐的過(guò)程，實(shí)習(xí)的重要性已贅述過(guò)多，但畢業(yè)實(shí)習(xí)會(huì)受到很多方面因素的影響，在全國(guó)范圍來(lái)看，畢業(yè)實(shí)習(xí)的質(zhì)量是逐年下滑的，因此在畢業(yè)實(shí)習(xí)這一年中進(jìn)行教學(xué)改革就顯得尤為重要，各種教學(xué)方法各有優(yōu)點(diǎn)，教學(xué)中也不能單單采取哪一種教學(xué)法，因此，筆者提出結(jié)合ＬＢＬ和ＰＢＬ的改良ＴＢＬ教學(xué)方案，希望通過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間、更大范圍的推廣，使這一改革得到完善。
作者：劉亮 周慶 李冰 單位：南通大學(xué)