作者：任亞男 周偉 單位：昆明醫科大學

1在淚道手術中的應用

淚道阻塞是眼科的常見病，傳統的治療方法以外路淚囊鼻腔吻合術(EXT－DCR)［5］為主，重建和恢復淚液的引流通道，但這種傳統的手術方式損傷大、并發癥多、且會形成面部瘢痕。如今在內窺鏡的幫助下，我們可以直接地觀察到淚道黏膜、淚道內壁的細節，在直視下進行操作。1989年McDonogh等［6］首創了鼻內窺鏡下經鼻淚囊鼻腔淚囊吻合術，即在鼻內窺鏡下由鼻腔逆行造骨窗，并去除淚囊內壁與鼻腔相通，來治療慢性淚囊炎，克服了傳統外路手術的諸多缺點，取得了很好的療效，引起了廣大醫生興趣，隨后在此基礎上大量的改良術式產生。Maier等［7］首次將微型電鉆與淚道內窺鏡相結合治療淚道疾病，大大提高了淚道阻塞的療效。Haefliger等［8］報道了用不同大小的環鉆在內窺鏡下進行淚道疾病的治療。Gonnering等［9］報道了20例電子激光內窺鏡下用KTP激光和二氧化碳激光完成的DCR和結膜淚囊鼻腔吻合術，成功地將內窺鏡技術和激光進行結合運用與淚道手術中。Kuchar等［10］報道了19例淚道內窺鏡下用Er:YAG激光治療上淚道阻塞，術后留置硅膠管，隨訪14mo效果滿意。Meyer－Rusenberg等［11］對53例行淚道內窺鏡下激光成形術的患者進行了臨床觀察隨訪，證實在內窺鏡下行淚道激光成形術更容易，且恢復快、并發癥少。國內黃愈侃等［12］應用經淚小點淚道內窺鏡治療慢性淚囊炎，取得了良好的療效;袁鸝等［13］在淚道內窺鏡直視下，以環鉆和或激光治療淚道阻塞效果良好，證實了內窺鏡技術配合激光和微型電鉆，使淚道疾病的診斷和治療有了劃時代的進步。

2在青光眼手術中的應用

目前抗青光眼的內窺鏡手術主要有兩種類型:(1)內窺鏡前房角切開術;(2)內窺鏡睫狀體光凝術［14，15］。

2．1內窺鏡前房角切開術前房角切開術是用前房角切開刀將增厚的葡萄膜小梁網或小梁柱的表層切開，使虹膜根部后退、鞏膜突后旋，暴露角鞏膜小梁薄板，以緩解房水排出的阻力，促進房水經Schlemm管正常循環，降低眼壓。對于伴有角膜混濁、水腫的青光眼患者，其前房角的觀察和治療難以實施，而眼用內窺鏡能夠直視前房角結構，并進行安全有效前房角切開術。1993年Joos等［16］首次利用內窺鏡探針成功的對豬眼進行了前房角切開，認為將內窺鏡用于青光眼的診療，可以大大的提高診斷率和手術成功率。Bayraktar等［17］采用顯微內窺鏡前房角切開刀或內窺鏡共軸聯體的前房角切開刀兩種方法，治療了7例12眼伴有角膜擴大及混濁的嬰幼兒型青光眼，眼壓的控制總成功率達83．3%，作者認為內窺鏡前房角切開術不受角膜混濁的影響，獲得前房角結構的清晰圖像，使前房角的切開控制在一個精確的水平。

2．2內窺鏡睫狀體光凝術內窺鏡睫狀體光凝術是內窺鏡經角膜緣切口或睫狀體平坦部切口［15］進入眼內，在直視下以激光對睫狀體進行光凝，它高選擇性的破壞產生房水的上皮細胞，不同于其他調節房水生成的手術。傳統的手術經過鞏膜用透熱、冷凝及不同波長的激光破壞睫狀體的功能，這種“盲目性”的操作，使睫狀體周圍的虹膜、視網膜、臨近肌肉、神經和血管等均受累，破壞性強，炎癥反應重，治療易過度或不足，手術成功率較低［18］。內窺鏡睫狀體光凝解決了這些問題。1992年Uram［19］首次在內窺鏡下進行睫狀體光凝術，這種方法較之傳統的經鞏膜睫狀體光凝術更直觀，使手術定位更精確、操作更具目的性;1995年Uram［20］又將內窺鏡睫狀體光凝與晶狀體乳化術結合，對20位患者進行了聯合手術，并進行了術后平均29mo的隨訪，結果表示這些患者在眼壓控制得到改善的同時視力也得到了提高，并未見明顯并發癥，證實這種聯合手術是安全有效的。Neeley等［21］對29例小兒難治性青光眼進行治療，證實內窺鏡睫狀體光凝對小兒難治性青光眼也是有效的。

3在晶狀體手術中的應用

對于先天、外傷、手術并發癥等因素所致的晶狀體后囊破裂、晶狀體脫位、人工晶狀體脫位等，如今我們可以借助眼用內窺鏡來觀察眼內的情況并結合晶狀體切割、玻璃體切割等清除去晶狀體碎片、取出脫位晶狀體或人工晶狀體，然后在直視下將人工晶狀體植入殘存的囊袋內并嵌入睫狀溝或以縫線固定于睫狀溝內，在內窺鏡下醫生可以充分估計每個襻的精確位置，確保人工晶狀體的穩定性。Althaus等［22］首先在內窺鏡指示下將人工晶狀體準確的縫合固定于睫狀溝。Aznabaev等［23］報道了應用內窺鏡技術成功治療14例晶狀體脫位患者，表明通過內窺鏡操作可以避免手術中由于瞳孔無法散大造成的前節損傷，幫助醫生確定手術方式和選擇性的植入合適的人工晶狀體。陳焓等［24］對8例無玻璃體無晶狀體眼在眼內窺鏡指導下行人工晶狀體縫線固定術，6例作為對照組行常規手術，觀察比較兩組術中術后情況，認為內窺鏡下直視操作，使此類手術變得簡單準確，并發癥更少。

4在玻璃體視網膜手術中的應用

眼用內窺鏡技術的價值更集中的表現在玻璃體腔手術中:(1)它克服了眼前節情況對傳統的玻璃體腔手術的直接影響，使角膜混濁、淺前房、前房積血、小瞳孔、晶狀體混濁等均可在眼用內窺鏡的引導下，直接觀察到手術部位，進行手術操作;(2)內窺鏡能顯示周邊視網膜、玻璃體基底部、虹膜睫狀體后面等其他方法無法觀察到的“死角”，從而拓寬了手術視野;(3)內窺鏡的探頭在手術中即可照明顯示圖像，又可同時進行眼內激光，避免手術器械反復出入眼內帶來的副作用。鄭鵬飛等［25］報道了對10例伴有嚴重角膜混濁的化膿性眼內炎患者行內窺鏡下玻璃體手術治療，眼內炎癥均得以控制，認為眼內窺鏡擴展了玻璃體切除術的適應范圍，對伴有嚴重角膜混濁的眼內炎患者可及時手術治療;呂林等［26］對13例21眼增生性糖尿病視網膜病變患者進行了內窺鏡下玻璃體手術及眼內激光光凝治療，效果滿意;楊勛［27］將38例眼內異物患者分兩組，取出眼內異物并治療外傷性視網膜玻璃體病變，其中15例在內窺鏡下完成，另23例在顯微鏡直視下完成，對比兩組手術方式和預后，表示對于觀察困難或是異物處于極周邊可應用顯微內窺鏡進行手術，并減少了手術并發癥的發生。

5在眼眶手術中的應用

眼眶是呈四棱錐體形的狹小空間，內有眼球、眼外肌、視神經等重要結構，越往眶后部和眶尖空間越小，神經血管也越密集，如此的解剖特點，決定了內窺鏡技術在眼眶手術中的巨大用途:如在內窺鏡下行眼眶腫物的活檢和摘除、眶內異物的取出、眼眶減壓、內直肌修復、眼眶骨折修復、視神經減壓等［14，28］。魏文斌等［29］認為在內窺鏡的指導下，對于球后腫物或眼眶內病變性質的判斷更為直接準確，避免了治療的被動性和盲目性。Levy等［30］和Malik等［31］先后報道了Grave眼病患者經內窺鏡下眼眶減壓術后，眼球突出均得到明顯回退，證實內窺鏡下實施的眼眶減壓術能有效改善Grave眼病患者的外觀。國內吳文燦［32］對76例爆裂性眶壁骨折采取不同的內窺鏡下經眶和/或經竇入路實施骨折整復術，97．4%患者骨折完全修復，無任何眶內組織疝入或嵌頓，認為具有微創、安全和準確的優越性。張茜蕾等［33］回顧分析了對其中眼藥物治療效果欠佳的10例10眼急性球后視神經炎進行內窺鏡下視神經減壓治療，獲得較好療效，證實內窺鏡視神經減壓術的可行性。