作者：潘家義 周勝華 單位：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

心血管介入治療作為一種高速發(fā)展的治療策略，隨著各心臟中心支架置入率和患者的普遍接受率的大幅度增加，由于缺少統(tǒng)一的監(jiān)管、經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使、適應(yīng)證掌握不當(dāng)?shù)仍颍瑯右泊嬖谥@一現(xiàn)象［２］。目前多中心的臨床調(diào)查結(jié)果顯示當(dāng)代的心血管介入手術(shù)已被過(guò)度使用：心梗后的導(dǎo)管手術(shù)率可達(dá)６３％～９１％，但血管再通率僅達(dá)４９％～７３％，研究還顯示目前心梗后的介入適宜率僅達(dá)２０％～３０％。而且其后隨訪(fǎng)顯示，介入手術(shù)后也不能確保無(wú)心血管事件發(fā)生，仍有４０％再住院率，２０％的患者會(huì)再次接受血管再通手術(shù)。盡管后者在藥物洗脫支架投入使用后大大減少，但為防止晚期血栓形成而服用的抗血小板藥物卻使術(shù)后成本大大增加［３］。介入手術(shù)的過(guò)度使用的直接后果就是造成了醫(yī)療資源和費(fèi)用的浪費(fèi)，還給患者帶來(lái)機(jī)體上的傷害。因此要求在實(shí)施這一治療策略時(shí)引入成本效益分析觀(guān)念。成本效益分析從來(lái)不認(rèn)為某項(xiàng)花費(fèi)是否絕對(duì)值得，而是評(píng)價(jià)這項(xiàng)花費(fèi)和其他潛在花費(fèi)間的相對(duì)性，它主要通過(guò)比較同一疾患在不同的治療策略下的醫(yī)療花費(fèi)及其產(chǎn)生臨床獲益，使臨床治療決策者在可分配的資源中做出選擇。因而成本效益分析不僅成為有效檢驗(yàn)是否存在過(guò)度醫(yī)療的有效工具之一，而且介入醫(yī)師依此可選擇最優(yōu)化的治療方案。

在介入治療實(shí)踐中，成本效益分析用以增值成本做分子，而衛(wèi)生保健獲益或成果做分母這樣一個(gè)比率形式表達(dá)出來(lái)。健康獲益通過(guò)不同治療方案間的預(yù)期生命和生命質(zhì)量的比較獲知，也可通過(guò)生命質(zhì)量校正的剩余生存率（生命質(zhì)量校正的壽命，ＱＡＬＹ）來(lái)表達(dá)［４］，當(dāng)然，臨床效益也包括減少并發(fā)癥，避免死亡。如表１比較了某一特定疾病的假定的醫(yī)療方案，概括了幾種分析的計(jì)算方法，表１中可見(jiàn)Ａ療法較Ｂ療法延長(zhǎng)了患者預(yù)期壽命，但這些幸存者的平均生命質(zhì)量較低。ＱＡＬＹ法使我們了解一新的治療方案延長(zhǎng)患者的生命及改善其生命質(zhì)量的價(jià)值因素。臨床醫(yī)學(xué)中很少使用成本獲益分析，因?yàn)楹茈y將所有的健康利益用錢(qián)表示出來(lái)。通常在幾項(xiàng)治療間作比較是可能出現(xiàn)以下幾種結(jié)果模式：（１）新的治療方案和技術(shù)凈成本較高，但也提供了額外的獲益。例如，ＰＣＩ療法比藥物治療方法能拯救更多嚴(yán)重的冠心病患者，但花費(fèi)較多；在一些例子里，新的治療方法和技術(shù)可減少或避免其他治療方法中的并發(fā)癥，而對(duì)其費(fèi)用有所補(bǔ)償，例如，對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（ＰＴＣＡ）的患者使用阿昔單抗可降低再發(fā)閉塞的發(fā)生率，因而減少重復(fù)ＰＴＣＡ的需求（降低了短期成本）；（２）新方法或新技術(shù)提供更好的效果，而凈成本較低。使用依諾肝素來(lái)治療急性冠脈綜合征就是這樣的例子，經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為這樣的治療方法極具優(yōu)勢(shì)；（３）新方法或新技術(shù)較傳統(tǒng)治療能提供價(jià)廉而高效的選擇方法，而收益相同。例如，ＰＣＩ手術(shù)為一些冠脈疾病患者提供了一種更穩(wěn)定、持久的血管成形術(shù)，其效果幾乎可以等同ＣＡＢＧ手術(shù)，但能大大地降低費(fèi)用和手術(shù)并發(fā)癥。

心血管介入治療學(xué)是不斷發(fā)展的，成本效益分析也是不斷變化的、辯證的。１９９８年美國(guó)做了大約１３０萬(wàn)例診斷性的ＣＡＧ手術(shù)及５０多萬(wàn)例ＰＣＩ和５０多萬(wàn)例ＣＡＢＧ手術(shù)，因?yàn)椋校茫墒中g(shù)大大縮短了患者住院時(shí)間，減少了手術(shù)費(fèi)用及手術(shù)并發(fā)癥，因故住院成本低于ＣＡＢＧ患者。但對(duì)于復(fù)雜病變患者，由于技術(shù)的大大提高，尤其是ＰＣＩ療法中新技術(shù)、新裝置、新藥物的出現(xiàn)及其后續(xù)治療的提倡，已經(jīng)推進(jìn)了成本的增加。這就要求心血管介入醫(yī)師在作決策之前也要有辯證的思維，明確決策中的兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：第一，選擇該手術(shù)方案的手術(shù)成本、后續(xù)治療成本的多少；第二，該方案的手術(shù)價(jià)值是什么和增值成本與獲益之間的平衡點(diǎn)。患者的血管病變的嚴(yán)重、復(fù)雜程度、醫(yī)院級(jí)別的高低、地域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展程度等因素都會(huì)影響著手術(shù)費(fèi)用，但就心血管介入治療而言，關(guān)注最多的、研究最多的還是臨床治療環(huán)節(jié)對(duì)費(fèi)用的影響。在美國(guó)加利福尼亞大學(xué)，聯(lián)合診斷性導(dǎo)管和冠脈血管成形術(shù)費(fèi)用較單一治療增加８５０美元［５］。如手術(shù)失敗，尤其是突發(fā)閉塞，需要補(bǔ)救支架置入或急診ＣＡＢＧ，也大大增加住院費(fèi)用［６－７］；在評(píng)價(jià)血小板Ⅱｂ／Ⅲａ抑制劑在支架治療中作用的臨床試驗(yàn)中（ＥＰＩＳＴＥＮＴ），支架增加住院費(fèi)用２２００美元，聯(lián)合應(yīng)用阿昔單抗和支架增加３６００美元［８］。因此，臨床上也需要我們利用經(jīng)濟(jì)成本效益分析的武器指導(dǎo)我們臨床決策，為患者選擇經(jīng)濟(jì)、獲益最大的治療策略。

ＰＣＩ的循證醫(yī)學(xué)與手術(shù)選擇

循證醫(yī)學(xué)（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）的本質(zhì)是方法學(xué)，是以大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)方法及對(duì)其結(jié)果的應(yīng)用為特征的臨床實(shí)踐新模式，是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)［９］。介入心臟病作為全新的診療手段，一經(jīng)誕生就以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，來(lái)自臨床的大量證據(jù)和觀(guān)察使我們不斷完善介入治療的不足之處，減少可能會(huì)犯的錯(cuò)。在大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中已確立了完善的介入手術(shù)控制標(biāo)準(zhǔn)，以檢驗(yàn)完整的手術(shù)過(guò)程［１０］。任何控制標(biāo)準(zhǔn)無(wú)不和減少術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)測(cè)和改善預(yù)后，增加血管成形術(shù)的成功率及降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。例如所有患者應(yīng)該測(cè)量他們的踝－臂指數(shù)，目的是預(yù)測(cè)預(yù)后和減少隱蔽的周?chē)懿∽兊陌l(fā)生；術(shù)后抗凝、抗血小板治療可以減少術(shù)后急性閉塞、血栓形成。這些標(biāo)準(zhǔn)不全是理論，是臨床實(shí)踐中不休止的總結(jié)，循證醫(yī)學(xué)就是如此不斷糾正介入治療中新實(shí)踐和新理論的偏差，才能使我們無(wú)限接近醫(yī)學(xué)的真相。

來(lái)自循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不僅促進(jìn)了心血管介入治療規(guī)范的形成，也促進(jìn)新理論的萌發(fā)，也不斷解決學(xué)科發(fā)展中出現(xiàn)的紛爭(zhēng)。Ｃａｎｎｏｎ對(duì)美國(guó)國(guó)立心肌梗死注冊(cè)中心登記的２７０００名患者的臨床資料進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)了入院到進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)間（ｄｏｏｒ－ｂａｌｌｏｏｎｔｉｍｅ，ＤＢＴ）是關(guān)乎急性心肌梗死急診ＰＣＩ療效及成敗和臨床預(yù)后的重要指標(biāo)之一，即“時(shí)間就是心肌”［１１］。因此現(xiàn)在的指南建議ＤＢＴ時(shí)間應(yīng)小于９０分鐘，但實(shí)際很難達(dá)到上述目標(biāo)，即使在ＰＣＩ開(kāi)展較為普及的歐美國(guó)家，轉(zhuǎn)送直接ＰＣＩ的平均ＤＢＴ時(shí)間也需要１３９分鐘。基于此，有學(xué)者提出易化ＰＣＩ的策略，目的在于盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)早期心肌再灌注。然而，２００８年的ＦＩ－ＮＥＳＳＥ研究發(fā)現(xiàn)，與直接ＰＣＩ相比，采用聯(lián)合易化ＰＣＩ使手術(shù)出血事件明顯增加，其臨床凈效益是有害的［１２］。在心血管介入治療的質(zhì)量控制中，循證醫(yī)學(xué)除了規(guī)范化治療、解決醫(yī)學(xué)紛爭(zhēng)，另一作用是評(píng)估手術(shù)治療是否恰如其分。Ｒａｎｄ公司隨機(jī)選擇了紐約州１９９０年的１３０６例手術(shù)患者進(jìn)行回顧分析，根據(jù)心絞痛級(jí)別、射血分?jǐn)?shù)、冠狀動(dòng)脈造影顯示病變程度和是否進(jìn)行了充分的內(nèi)科治療等綜合指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與ＣＡＢＧ和冠脈動(dòng)脈造影相比，ＰＴＣＡ具有更高的“不肯定”適應(yīng)證率［１３－１４］。Ｈｅｍｉｎｇｗａｙ等［１５－１６］對(duì)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療的正確選擇問(wèn)題進(jìn)行深入的研究，建立了有９名專(zhuān)家組成的評(píng)判小組，對(duì)９０８名曾經(jīng)認(rèn)為手術(shù)選擇正確的患者進(jìn)行重新評(píng)價(jià)后，顯示英國(guó)介入治療運(yùn)用率低，沒(méi)有行介入治療的患者則出現(xiàn)不良預(yù)后。因此，為了完全控制手術(shù)過(guò)程和手術(shù)醫(yī)生的質(zhì)量，根據(jù)專(zhuān)家組的意見(jiàn)來(lái)決定評(píng)估手術(shù)選擇的正確性是有益的。不幸的是，這一領(lǐng)域很少有這樣去做的，如此，帶著局限性和主觀(guān)性的個(gè)人的主張使得有ＰＣＩ手術(shù)適應(yīng)證或需要行ＰＣＩ手術(shù)的許多病例被列為“不肯定”而被留在模糊區(qū)。