作者：羅柏清 劉湘陽 單位：解放軍第198醫(yī)院

1MCL功能不全

就像在投擲項目中，肘關(guān)節(jié)由于受到長期反復(fù)的外翻應(yīng)力作用將導(dǎo)致內(nèi)側(cè)韌帶功能不全。雖然患者可能不會主訴有明顯的不穩(wěn)定，但會描述在做投擲動作過程中感到疼痛和動作質(zhì)量降低。對于棒球投手不能解釋的投球速度減慢和動作質(zhì)量下降，醫(yī)生應(yīng)該考慮到MCL功能不全。對MCL因受到反復(fù)的應(yīng)力作用所導(dǎo)致的微小創(chuàng)傷很可能造成組織變細和退行性變化從而導(dǎo)致此韌帶的功能性松弛。有時患者在MCL受到急性損傷之后，會描述在受傷過程中感到肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面有爆裂聲和銳痛。對于有癥狀的內(nèi)側(cè)韌帶功能不全的患者，建議行Conmay等［4］所介紹的重建手術(shù)。于肱骨內(nèi)上髁處做一切口。注意避開前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支，將屈曲－旋前肌肉止點沿前往方向劈開。MCL就可以顯露出來并沿其纖維方向切口。這可以觀察到關(guān)節(jié)并判斷外翻松弛程度。如果是急性損傷并有足夠的組織，可行直接修復(fù)術(shù)。用1枚直徑為3．2mm的鉆頭在骨骼上鉆出隧道以供韌帶重建的需要。在肱骨內(nèi)上髁鉆2個孔，入孔位于前方，自此向前上方和后上方分為2個叉道，避開后方的尺神經(jīng)。這些隧道在MCL前束的解剖起點處位于肱骨內(nèi)上髁突起基底和頂部之間。在尺骨近段冠狀突水平也鉆2個相交會的孔。取長度為15～17cm掌長肌腱或其他合適的肌腱。然后將此移植的肌腱呈“8”字穿過這些孔，使肘關(guān)節(jié)屈肘45°位，避免施加外翻應(yīng)力。然后將肌腱拉緊，并縫于原有的MCL上。最后，測試重建韌帶的等長度和穩(wěn)定性。術(shù)后將患肢以長臂石膏后托固定于屈肘90°和前臂中立位。盡快開始輕柔地按壓手部。7～10d時去除夾板，開始主動活動肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)。術(shù)后4周開始肘關(guān)節(jié)力量練習(xí)但避免外翻應(yīng)力。大約術(shù)后4個月時，如果肘關(guān)節(jié)活動度和力量正常，可以開始循序漸進的投擲訓(xùn)練。術(shù)后12～18個月運動水平可恢復(fù)正常。Conway等［4］檢查了用此方法進行內(nèi)側(cè)肘關(guān)節(jié)重建術(shù)的結(jié)果。如果以前未行手術(shù)治療，則74%的患者結(jié)果為優(yōu)，85%結(jié)果滿意。翻修手術(shù)的結(jié)果欠滿意。

2外翻伸肘過度負荷

用外翻和伸肘的力量反復(fù)投擲會導(dǎo)致外翻伸肘過度負荷綜合征［5］。如果反復(fù)投擲會導(dǎo)致MCL變細，鷹嘴在投擲動作中將撞擊鷹嘴窩。這將導(dǎo)致局部炎癥、滑膜炎、骨贅和游離體形成。這些患者通常訴在投擲加速期肘關(guān)節(jié)疼痛。體檢發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)在伸直位和外翻應(yīng)力作用下肘后疼痛。如果存在游離體的話可能會出現(xiàn)索現(xiàn)象。非手術(shù)治療的目的在于通過利用抗炎藥物和力量練習(xí)等方法解除疼痛，降低炎癥反應(yīng)和增加功能力量。手術(shù)指征包括非手術(shù)治療失敗和出現(xiàn)有癥狀的游離體。關(guān)節(jié)鏡治療外翻伸肘過度負荷是可取的。應(yīng)用肘后入路。用電動圓銼去除鷹嘴和鷹嘴窩處骨贅。切除鷹嘴近側(cè)尖端、徹底沖洗關(guān)節(jié)。術(shù)后治療包括在7d內(nèi)逐漸增加肘關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)。也可以開始力量練習(xí)。在術(shù)后8～12周開始循序漸進的投擲訓(xùn)練。正確選擇合適的患者能獲得很好的療效。有115名職業(yè)籃球運動員在Kerlan－Jobe醫(yī)院接受關(guān)節(jié)鏡下游離體取出及尺骨鷹嘴近端切除術(shù)后，通過最少2a的隨訪，74%的患者結(jié)果為優(yōu)。17%結(jié)果為差，但其中大部分有肘內(nèi)不穩(wěn)定癥狀和肱骨小頭軟骨形成。如果出現(xiàn)明顯的MCL松弛，也應(yīng)該用內(nèi)側(cè)韌帶重建術(shù)進行治療。

3肱骨外上髁炎

肘關(guān)節(jié)外側(cè)是運動員肘部疼痛的最常發(fā)生部位。最初被稱為“草地網(wǎng)球肘”、肱骨外上髁炎或“網(wǎng)球肘”的這種疾病可緣于多種運動項目，無論是職業(yè)體育項目還是日常體育鍛煉［6］。肱骨外上髁炎似乎有可能緣于微小創(chuàng)傷對伸肌總腱起點部的累積作用，特別是橈側(cè)腕伸短肌(ERCB)［7］。這種反復(fù)創(chuàng)傷有可能導(dǎo)致在ERCB的腱性起點內(nèi)部發(fā)生黏液樣推行病變和反應(yīng)性肉芽腫形成。這導(dǎo)致疼痛、腫脹、運動水平下降。根據(jù)確切的病史，在ERCB起點處有壓痛和抗伸腕痛就可作出臨床診斷。非手術(shù)療法可成功地治療大多數(shù)患者，它包括避免做導(dǎo)致疼痛的動作、抗炎藥物治療、理療、注射類固醇。對于用充分的非手術(shù)療法治療無效者應(yīng)行手術(shù)治療。對病理性肌腱組織行關(guān)節(jié)外清創(chuàng)術(shù)，然后重新固定肌腱。以肱骨外上髁為中心行外側(cè)切口。辨別伸肌總腱起點，銳性將之從肱骨外上髁行骨膜下剝離并向遠端翻折。觀察伸肌裝置的下面有無肉芽組織或撕裂。肱橈關(guān)節(jié)也可通過外側(cè)關(guān)節(jié)囊切口進行觀察。銳性切除肌腱任何異常的部分。此異常的組織通常發(fā)生在ECRB的下面，但可擴展至其他肌腱的腱性起點。然后把肱骨外髁清創(chuàng)至形成一個出血面以使肌腱用編制的不可吸收縫合線通過鉆孔重新附著其上。另一種方法為劈開伸肌旋后肌起點以顯露肱骨外上髁。將肌腱深面和肱骨外上髁進行清創(chuàng)，然后通過轉(zhuǎn)孔將肌腱重新附著好。術(shù)后治療包括用肘后夾板固定大約7d。去除夾板、拆除縫線后患者開始循序漸進的活動訓(xùn)練。鼓勵被動活動，但避免抗阻力伸腕和深指活動。4～6周時開始力量訓(xùn)練。鼓勵在3～4月恢復(fù)正常活動。

4肱骨內(nèi)上髁炎

肱骨內(nèi)上髁炎有時被稱為“高爾夫球肘”，其發(fā)生率遠低于肱骨外上髁炎。肘部受到的外翻力以及屈肌旋前肌群的收縮，在附著于肱骨內(nèi)上髁的肌肉處產(chǎn)生應(yīng)力，從而造成微小創(chuàng)傷和炎癥。旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌是最常受累而成為炎性變化的病灶。尺神經(jīng)炎是一種常與此相關(guān)聯(lián)的疾病。臨床上在屈曲－旋前肌群的起點處有壓痛就能確立肱骨內(nèi)上髁炎的診斷。抗阻力屈腕和前臂旋前常加重疼痛。醫(yī)生一定要檢查患者有無肘內(nèi)側(cè)韌帶不穩(wěn)定和尺神經(jīng)炎。肱骨外上髁炎的非手術(shù)治療原則同樣適用于肱骨內(nèi)上髁炎并在大多數(shù)患者中獲得成功。如果非手術(shù)療法失敗，再應(yīng)用切除病理組織和屈曲－旋前肌起點重新固定的原則。以肱骨內(nèi)上髁為中心做一切口，保護皮神經(jīng)。小心確定尺神經(jīng)位于肱骨內(nèi)上髁后方的位置。銳性剝離屈肌總腱的起點并翻向遠側(cè)，注意不要損傷MCL和關(guān)節(jié)囊。將病變組織從腱性起點的下面切除。將肱骨內(nèi)上髁清創(chuàng)至骨面出血，然后把肌腱用不可吸收線進行多重編織縫合，使其重新附于骨面。如同治療肱骨外上髁炎一樣也可以應(yīng)用肌腱－劈開技術(shù)。術(shù)后治療包括以夾板固定肘關(guān)節(jié)7d。然后開始輕柔的活動，術(shù)后4～6周避免行抗屈腕和旋前活動。接著進行漸進性力量練習(xí)。一般鼓勵患者在術(shù)后第3個月之前恢復(fù)正常的活動。對于正確選擇的患者肘關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的比例預(yù)計較高。Vangsness等［8］報道用上述方法治療的患者優(yōu)良率為97%。

5剝脫性骨軟骨炎(OCD)

OCD是關(guān)節(jié)軟骨面的一種損傷，包括關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)的分離，通常是過度使用性損傷的結(jié)果。在投擲運動員和體操運動員中，肱骨小頭最常受損，這可能是由于肘關(guān)節(jié)外側(cè)受到過度壓力負荷所導(dǎo)致的。Panner病是一種肱骨小頭整個成骨核的骨軟骨病，可能是一種與此有關(guān)的疾患。患有肘部OCD的患者通常表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)屈曲攣縮，如果已形成游離體就會發(fā)生絞鎖現(xiàn)象。X線平片顯示肱骨小頭密度低且不規(guī)則。MRI在診斷此疾病特別是在病程早期非常有用。在病程早期，當骨塊還沒有從肱骨小頭上脫落時，嚴格避免有損傷性的活動可以緩解癥狀并使股塊愈合。手術(shù)治療適用于非手術(shù)療法失敗和骨塊部分或全部分離者。形成游離體并伴有絞鎖現(xiàn)象也需行手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡治療的效果會更好。所有脫落的碎片均要取出。用CURETTE和或電動BUR清創(chuàng)病灶基底。重要的是要徹底檢查關(guān)節(jié)中是否存在游離體。對大骨塊的固定已有所描述。關(guān)節(jié)鏡治療OCD的術(shù)后治療包括早期關(guān)節(jié)活動和隨后逐漸增加的力量練習(xí)。McManama等［9］對手術(shù)治療肱骨小頭OCD的結(jié)果進行了評定。在14位患者中8例結(jié)果為優(yōu)，5例良，1例中，沒有差。14例中有12例毫不受限地恢復(fù)有組織的比賽。