作者：彭迎春 王曉燕 孫詠莉 馬輝 彭煒 宋曉霞 高清

為了深入了解農民對基層醫療機構的利用狀況、農民對當前農村衛生服務現狀的評價，考察新醫改提出的“人人享有基本醫療衛生服務”目標在首都農村地區的落實情況，本文對北京某遠郊縣進行調查，以期為農村衛生服務機構的發展提供參考。

1資料來源與方法

選取北京市某遠郊縣開展調查，該縣地形地貌中含深山區、半山區、平原，對北京市農村地區具有一定的代表性。課題組于2010年6月在該區按地理位置及經濟發展狀況，分層抽取A、B、C、D、E，共5個鄉鎮30個村，對供需雙方分別進行問卷調查，共調查村醫36人、村民314人，并于2010年7月開展關鍵知情人訪談，在該區深入訪談村醫8人、村民7人。

2結果

2.1被調查村民基本情況

314名被調查村民中，女性占62.1%（195人），男性占37.9%（119人）；村民的年齡主要分布在41～50歲（34.4%），其中最小22歲，最大89歲，平均年齡為51.82±13.01歲；被調查村民學歷主要是初中（41.7%），其次是高中/中專（26.4%）及小學（20.7%）等；2/3的家庭平均年收入不足萬元，其中38.9%的村民家庭平均年收入低于5000元，28.7%的家庭年收入是5001-10000元。314名村民中，有14人（4.5%）沒有參加任何醫療保險，其余300人參加了不同類型的醫療保險。其中：參加新型農村合作醫療的村民有281人；參加商業醫療保險的有25人；參加其他醫療保險14人。可見，目前在農村，絕大多數農民擁有某種保險以應對其患病時的醫療負擔風險。

2.2村民就醫選擇傾向及影響因素

2.2.1村民在村衛生室的就診頻率高于鄉鎮衛生院。被調查村民近1年中去村衛生室就診的頻率，57.6%（181人）超過5次，16.9%（53人）為3-4次，17.2%（54人）是1-2次，另有8.3%（26人）近1年沒有去村衛生室看過病。被調查村民近1年中去鄉鎮衛生院（農村社區衛生服務中心，含社區衛生服務站）就診的頻率，33.8%（106人）為1-2次，16.2%（51人）為3-4次，21.3%（67人）超過5次，28.7%（90人）近1年沒有去鄉鎮衛生院看過病。由此可見，1/4以上的村民最近一年內曾未去過鄉鎮衛生院就診，遠遠高于未去村衛生室就診的比例。村民近一年內去村衛生室和鄉鎮衛生院就診頻率差異有顯著性（2=104.625，=0.000），即相對于鄉鎮衛生院來說，村民患病時選擇村衛生室就診的概率更高。

2.2.2村民的就醫選擇中村衛生室位居首位。被調查村民選擇醫療機構就醫綜合排序由高到低依次為：村衛生室、區縣醫院、鄉鎮衛生院、市級醫院、社區衛生服務站、自我醫療（到大藥房買藥）、民營或者私營醫院（表1）。其中E鄉鎮與其他鄉鎮的排序略有不同，與該鄉鎮離縣城較近、交通便利，去縣城就醫較為方便有很大關系。由此可見，村衛生室是村民首選的就診機構，其次是區縣醫院，而鄉鎮衛生院位居第三。這種選擇傾向導致鄉鎮衛生院在農村三級衛生服務網絡中的處境越來越尷尬。

2.2.3技術因素和距離因素對就醫選擇起主導作用。被調查村民就醫選擇傾向的影響因素排序前3位分別是：技術因素（693分）、距離因素（541分）、經濟因素（386分）。由此可見，技術因素是決定大多數村民就醫選擇的首要因素，其次是距離因素，而經濟因素的影響作用并不如前2者顯著。所以多數村民會在村衛生室無法診治之后，直接去區縣醫院，容易造成鄉鎮衛生院的劣勢地位。

2.3村民對村衛生室醫療服務提供現狀評價

按照《中共北京市委北京市人民政府關于推進北京市農村基本醫療衛生制度建設工作的若干意見》（京發〔2008〕5號）規定，北京市鎮（鄉）村兩級基本醫療衛生服務免費項目共計30類122項。其中：鎮（鄉）級免費項目14類75項，均為公共衛生服務項目；村級免費項目16類47項，包括公共衛生服務10類32項，基本醫療服務6類15項。

2.3.1村醫提供的基本醫療服務尚不能充分滿足村民需求。由表2可知，村醫目前提供的基本醫療服務內容中較為常見的是免費為村民量血壓、身高或體重（301人），其次是為村民進行常見病的診療（275人）和出診（275人）。村民對基本醫療服務的期望，仍以常見病診療，出診，量血壓、體重、身高為主，與現狀基本相同，但常見病診療成為首要期望；同時，輸液服務的需求也明顯增加，其次是換藥和小外傷處理，而常規體檢的需求人次有所下降。由此可見，從村民的角度來看，村醫的主要職責仍然是治病救人，應該能夠對各種常見病進行初級診療，并在村民有需求時及時出診。訪談中個別村民反映，村衛生室不能輸液給村民帶來了很大不便，尤其是對于患有慢性病的老年人來說更是增加了很多困難。

2.3.2村醫提供的公共衛生服務仍有較大改進空間。如表2所示，村醫目前提供的公共衛生服務內容主要有：通知打疫苗（288人），健康宣傳教育服務（221人），高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病病人管理服務（217人），傳染病報告服務（214人），婦女產后訪視服務（125人）等。對將來村醫提供的公共衛生服務的期望，其順位與現狀幾乎一致。但除通知打疫苗外，各項服務的需求人次均有上升趨勢，尤其是對于精神病人的管理及婦女產后訪視等公共衛生服務項目，需求明顯上升。提示今后村醫應加大對婦女產后訪視及精神病患者訪視的次數，并進一步規范訪視內容，以提高農村特殊群體和弱勢群體對公共衛生服務的利用度。

2.3.3村民對村衛生室的作用較為肯定。39.5%被調查村民（124人）認為村衛生室及村醫在村中發揮較大作用，36.9%（116人）認為作用很大，僅有9人（2.9%）認為作用較小，2人（0.6%）認為作用很小。由此可見，村衛生室確實在農村發揮了一定的“網底”功能。

2.3.4村民對于村衛生室醫患關系的評價各異。34.7%的被調查村民（109人）認為村衛生室的醫患關系較好或很好，但也有15.6%（49人）認為不太好。所訪談的村民均表示自己所在村的村醫與村民未發生過醫患糾紛。究其原因，村醫都是本鄉人，與村民彼此熟悉，關系融洽。在這種較深的情感基礎下，醫患雙方會更多地包容對方；村醫能夠靈活地滿足村民的各種需求且給予其更多的關懷，而村民也大都不會對村醫的醫術過分苛求。因此，相對于城市之間的醫患關系來說，村醫與村民之間的關系顯得更為融洽。

2.4村民對鄉鎮衛生院醫療服務提供現狀的評價

由表3可知，被調查的村民認為目前鄉鎮衛生院能為村民提供的基本醫療服務主要有：常見病、多發病、慢性病的西醫診療（259人），常見病、多發病、慢性病的中醫診療（228人），急診服務（186人），院前急救服務（143人），出診服務（113人），聯系大醫院專家會診服務（101人）等。對于將來鄉鎮衛生院能為村民提供的基本醫療服務的希望依次為常見病、多發病、慢性病的中醫診療（281人），常見病、多發病、慢性病的西醫診療（271人），急診服務（254人），聯系大醫院專家會診（252人），出診服務（250人）。與現狀相比，除了對中西診療、急診急救的需求較高外，更多的村民希望將來衛生院能為其提供出診和聯系大醫院專家會診服務，以促進基層醫療衛生服務的方便可及，提高診療水平和服務質量。如表3所示，目前鄉鎮衛生院提供的公共衛生服務主要有：打疫苗（286人），高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病病人管理服務（225人），婦女保健服務（215人），傳染病報告服務（208人），健康宣傳教育服務（204人），兒童保健服務（169人），計劃生育服務（167人）等。對于將來鄉鎮衛生院提供的公共衛生服務的期望，排在前3位的分別是高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病病人管理（273人），打疫苗（266人），婦女保健服務（256人），之后依次是，傳染病報告服務（255人），健康宣傳教育（247人），老年保健（244人），兒童保健（240人），眼病、牙病管理（229人），精神病人管理（226人），計劃生育（218人）。