一、脂肪肝的定義

非酒精性脂肪性肝炎病人50%會發展為肝纖維化，10%～15%發展為肝硬化，5.4%發展為肝功能衰竭。因此，脂肪肝的定量診斷對病情分析、治療方案確定、療效隨訪、肝移植供體選擇都有重要的價值。目前細針肝穿刺活檢（fineneedleliverbiopsy）是判斷脂肪肝程度及定量分析的金標準，但其為有創性檢查，不宜廣泛應用，也不易為病人和家屬所接受，尤其對于無臨床癥狀的脂肪肝病人。同時，穿刺不可避免地存在標本的取樣誤差，特別是非均質性脂肪肝也會受到取材部位的限制而出現誤差，因此穿刺活檢不是篩查脂肪肝、監測療效和預后以及用于各種科研的理想方法。

二、脂肪肝的超聲診斷

超聲檢查經濟、方便、無輻射，在肝臟疾病的篩選檢查中為首選方法。B超診斷脂肪肝的依據包括:①肝區近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾和腎臟，少數表現為灶性高回聲；②遠場回聲衰減，光點稀疏；③肝內管道結構顯示不清；④肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。vanWerven等的研究表明，超聲診斷脂肪肝的敏感度及特異度分別為65%和77%，準確度為71%；對于肝細胞中脂肪變性細胞所占百分比（proportionoffattydegenerativecells,PFDC）大于30%的脂肪肝，超聲診斷敏感度為92.3%。但由于超聲檢查存在著操作依賴性強、客觀性差等不足,使超聲診斷脂肪肝的陽性預測值僅為34.5%，而且超聲檢查脂肪肝缺乏量化標準。

三、脂肪肝的CT診斷

肝臟脂肪變性可引起肝臟密度減低，這是CT診斷肝臟脂肪變性的基礎。一些研究表明肝臟密度減低的程度與肝細胞內的脂肪含量呈負相關，通過測量肝臟CT值降低程度可對肝臟脂肪變性程度進行定量分析。vanWerven等提出以54.2HU為脂肪肝的CT閾值，用此標準診斷脂肪肝的正確率為74%。Pamilo等報道一組24例脂肪肝的CT研究，結果顯示，輕、中、重度脂肪肝的平均CT值分別為52HU（39～60HU）、27HU（4～46HU）、10HU（-6～19HU）。也有研究者應用肝脾比值法來判斷有無脂肪肝及其程度，即以肝/脾CT值<1為診斷脂肪肝的標準。肝/脾CT值為0.7~1.0屬輕度；肝/脾CT值為0.5~0.7，肝內血管顯示不清屬中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負值，肝/脾CT值<0.5，肝內血管清晰可見屬重度。此外，也有研究者提出應用肝臟與肝內血管相對密度這一指標來判斷脂肪變性程度，能夠提高定量診斷的準確率。在正常肝臟,肝血管密度低于肝實質密度。脂肪肝時，由于肝臟密度降低，肝血管的相對密度發生變化。輕度脂肪肝時，肝組織與肝內血管相比呈等密度（肝血管湮沒）；中度脂肪肝，肝組織密度低于肝血管（肝血管反轉顯示）；重度時，肝組織密度明顯低于肝血管密度。鄭等應用CT值閾值定量診斷的正確率是62.7%，應用肝血管相對密度指標定量診斷的正確率為93.8%，肝/脾CT值診斷脂肪肝的正確率為97.7%。賀等的研究也表明，單純肝臟CT值定量法不如血管相對密度定量法，用CT值閾值進行定量診斷的準確度為65.9%，肝內血管相對密度法的準確度為93.1%。肝臟血管相對密度和肝/脾CT值比值法結合應用在脂肪肝的定量中具有較高的價值。國內外研究者應用CT平掃進行脂肪肝定量診斷的研究較多，而Kim等以179名活體供肝者為研究對象，前瞻性地觀察增強CT診斷脂肪肝的準確性。該研究用preL-S與postL-S分別表示平掃與增強后肝臟與脾之間的CT差值，postL-B值表示增強影像中去除血液增強效果的肝臟CT值，根據肝臟脂肪變性不同的閾值（5%～30%,每上升5%為一個閾值水平），計算preL-S、postL-S和postL-B受試者操作特征（ROC）曲線下面積，分別為0.663～0.918、0.712～0.847和0.821～0.923，后兩者敏感度分別為42.6%～69.2%、66.2%～87.5%，特異度分別為76.7%～95.8%、86.5%～93.1%，表明在診斷脂肪肝中，門靜脈期增強CT較平掃CT有相似甚至更好的準確性。然而CT檢查具有輻射性，不適宜作為脂肪肝普查及多次隨訪的檢查方法。

四、脂肪肝的MRI診斷

氫質子磁共振波譜成像（protonmagneticresonancespectroscopy,1H-MRS）和梯度回波同/反相位（in-phase/opposed-phase,IP/OP）序列在脂肪肝定量評價中具有重要價值。d’Assignies等指出T1WI雙回波同/反相位和1H-MRS測量得出脂肪分數（fatfraction，FF），與組織病理學結果和極低密度脂蛋白（LDL）及膽固醇濃度明顯相關，T1WI同/反相位或1H-MRS所得的FF是無創檢出脂肪肝和準確定量脂肪的最佳參數。

1、梯度回波T1WI同/反相位成像在T1W序列上，肝臟脂肪變與正常肝實質間的信號差異只有5％～10％，肉眼區分兩者較困難。梯度回波T1WI同/反相位成像利用雙回波技術，能提高脂肪肝與正常肝臟的信號對比，明顯提高脂肪肝的檢出率。在同相位序列，水和脂質中的質子信號共同構成組織的信號，即通常的T1WI影像；而反相位序列，組織的信號強度由水和脂肪的質子信號相減產生。肝臟脂肪沉積時，在同相位像上信號增高，而在反相位像信號減低，兩者差異增大，同/反相位像對比觀察對脂肪肝的檢出比常規T1WI、T2WI敏感得多。MRI梯度回波T1WI同/反相位掃描方便快捷，且只需一次屏氣就能完成，除了鐵沉積外，影響因素相對較少，正常值相對穩定，無輻射，是值得推薦的脂肪肝定量評價手段。有研究者依據肝/脾CT值<1為診斷脂肪肝的標準，通過脂肪肝MRI同/反相位定量測量，與肝/脾CT值進行相關分析，發現MRI同/反相位定量測量與肝/脾CT值間有很好的相關性，兩者均可作為脂肪肝定量測定的手段。Borra等以33例NALFD高風險的2型糖尿病病人為研究對象，以1H-MRS測量肝臟脂肪含量（liverfatcontent，LFC）為標準，由同相位和反相位MR影像間信號差異計算得出代表脂肪含量的3個相關參數，與1H-MRS測量的LFC間呈線性相關（r=0.94～0.96，P<0.001）。Lee等對161例活體肝臟捐贈者的研究顯示，雙梯度回波MR成像（dualgradientechoMRI，DGE-MRI）診斷≥5%的脂肪肝的敏感度和特異度分別為76.7%和87.1%，診斷≥30%的脂肪肝的敏感度和特異度分別為90.9%和94%。脂肪肝進一步定量診斷，也是通過對比同相位和反相位像兩者信號強度衰減程度來判斷，肉眼觀察要求信號差異必須達到一定程度，當各級脂肪肝之間、脂肪肝與正常肝臟之間信號強度差別不大時鑒別困難，定量測量同/反相位上的信號差異能提高診斷率。陽等采用肝脂肪變性指數（fatindex，FI）客觀計算信號丟失量來判斷肝脂肪含量多少，較肉眼觀察更客觀，計算公式為FI=（Iip-Iop）/Iip（Iip為肝臟在同相位像上的信號強度，Iop為反相位像上的信號強度），將FI與肝脂肪變性的病理結果進一步對照研究顯示，兩者呈輕中度相關，FI可用于中度和重度脂肪肝的診斷，但仍不能區分正常與輕度、輕度與中度肝脂肪變性。

2、1H-MRSMRS是一種無創檢測活體組織內化學成分的技術。其原理包括化學位移和J-偶聯兩種物理現象。不同化合物中的相同原子核由于所處化學環境不同，其周圍磁場強度存在細微的變化，同一種原子核的共振頻率因此存在差別，這種現象稱為化學位移。J-偶聯現象是原子核之間由于共價鍵的自旋磁矩相互作用，形成自旋偶聯。因此，不同化合物中的同一種原子核或同一化合物中不同的分子基團進動頻率不同，產生和釋放的共振頻率也不同，在磁共振波譜頻率軸上的不同位置形成不同波峰，構成MR波譜圖像。目前臨床常用的波譜包括1H和31P譜，活體1H-MRS檢測，信號最強的是水和脂肪，因此可用于脂肪肝的診斷和定量分析。肝臟1H+波譜檢測肝內脂肪含量，與肝脂肪變性的組織學分期高度一致。脂肪（三酰甘油）波譜由多種峰組成。在肝臟，主要的脂峰由-CH3（0.9～1.1ppm，ppm表示10-6）和-CH2（1.3～1.6ppm）組成。總的脂峰含量包括了各種峰值的總和。正常肝臟內總脂含量一般不超過5％，脂肪肝的病理變化主要以三酰甘油堆積為主，顯示三酰甘油的（-CH2-）n在1H-MRS波譜1.25ppm位置波峰下面積隨病變程度加重而明顯增加，這一方面說明脂肪肝發生的主要原因是三酰甘油的積聚增加，另一方面也表明測定該處脂肪峰面積可以反映脂肪變性程度。隨著脂肪肝級別的增加，脂峰相對于水峰的大小逐漸增加。由于1H-MRS的無創性特點，還可用于病程的不同階段的重復檢查，以縱向觀察肝內脂肪含量變化對療效的評估。Vuppalanchi等的研究顯示，1H-MRS脂肪評分與組織學分級和肝內脂肪含量均具有顯著相關性，相關系數分別為0.61（P=0.006）和0.63（P=0.004），證實1H-MRS能夠直接反映肝內脂肪含量，從而對脂肪肝進行定量診斷。白等對18例彌漫性脂肪肝病人進行研究發現，輕、中、重度脂肪肝各組脂峰峰值及峰下面積兩兩比較有顯著性差異。趙等對31名健康志愿者及22例可獲得肝臟標本的病例行肝臟1H-MRS檢查，利用測得的峰值及峰下面積，計算肝細胞相對脂肪含量（relativelipidcontent,RLC），RLC=Slipid/（Swater+Slipid），Slipid、Swater分別為脂峰、水峰下面積，結果顯示脂肪肝不同病理分級間，RLC的差異具有統計學意義,且隨脂肪肝病理級別的增加而增高。梁等的研究表明，正常者RLC均＜20%，而脂肪肝病人該值均＞20%，據此認為20%的RLC值可作為診斷脂肪肝的參考閾值。陽等根據FI、RLC與病理的相關性計算出一元線性回歸方程，并據此推出分別用RLC、FI估計肝內脂肪含量（FAT）的推測公式：FAT=（RLC-0.069）/0.838，FAT=（FI-0.380）/0.356，將掃描圖像計算所得RLC及FI值代入公式內即可推測肝脂肪含量。同時，通過直接計算1H-MRS的RLC指數可在如下范圍內大致推測肝脂肪變性程度：輕度（0.065～0.685）、中度（0.363～0.843）、重度（0.860～1.020）。MRS所顯示的化學物質的含量極其微小，為了能顯示這些化學物質的含量差異，MRS成像需要MRI系統的磁場強度必須足夠大，磁場均勻度要高。因為磁場強度越高，MR信號強度也高，不同化學物質的進動頻率差別也越大，能夠進行MRS成像的最低場強要求是1.5T系統。但是范等的研究顯示，由于受到MR場強（1.5T）的限制，在1.25ppm附近位置基本上見不到-CH2波峰，而陽等的研究顯示1H-MRS在3.0T高場強MR設備上能發現CH2的輕微上升變化，由此可以看出，3.0T高場強MRI能較1.5TMRI獲得三酰甘油內目標氫質子共振頻率上的微小差別信息。

五、影像學檢查方法的比較

vanWerven等對46例肝切除病人脂肪肝進行評估的研究表明，與US、CT比較，T1WI雙回波及1H-MRS成像對肝臟脂肪的檢測，與病理評估結果高度相關（US、CT、T1WI雙回波及1H-MRS成像4種檢查方法的相關系數分別為r=0.66、r=0.55、r=0.85和r=0.86；P<0.001），并且能顯示脂肪變性等級間的差異，其診斷脂肪肝的敏感度（4種方法分別為65%、74%、90%、91%）、特異度（分別為77%、70%、91%、87%）和準確度（分別為71%、74%、91%、89%）也均較US和CT高。Bohte等對46篇研究US、CT、T1WI雙回波及1H-MRS定量診斷脂肪肝的文獻進行Meta分析得出，4種影像學檢查診斷脂肪肝的平均敏感度分別為73.3%～90.5%（US）、46.1%～72.0%（CT）、82.0%～97.4%（T1WI雙回波）、72.7%～88.5%（1H-MRS），平均特異度分別為69.6%～85.2%（US）、88.1%～94.6%（CT）、76.1%～95.3%（T1WI雙回波）、92.0%～95.7%（1H-MRS）。由于MRI無輻射，梯度回波T1WI同/反相位和1H-MRS目前被認為是無創且定量診斷脂肪肝最佳的影像學檢查方法，其中又以1H-MRS的診斷特異性最好，在不同研究者之間差異最小，但由于1H-MRS獲得數據及處理數據比較復雜，而且一次掃描獲得的波譜數據并不代表肝臟整體情況，因此1H-MRS一般不作為常規診斷脂肪肝的方法。

六、結論

隨著脂肪肝發病率的升高，臨床上早期診斷及評估病變程度對指導治療和判斷預后具有越來越重要的意義，脂肪肝的定量診斷日益成為影像檢查工作中需要解決的問題。US、CT和MRI在這方面均具有重要價值，但US在定量診斷中具有一定限度，CT具有電離輻射，且其敏感性及特異性總體來說不如MRI。因此，MRI梯度回波T1WI同/反相位及1H-MRS成像對定量診斷脂肪肝具有重要作用。梯度回波T1WI同/反相位成像是臨床最常用的無創定量診斷脂肪肝的影像檢查手段。其他MR功能成像（包括彈性成像、擴散加權成像、灌注加權成像等）應用于脂肪肝的無創評估也有望在進一步研究中證實。

作者：孟穎 梁宇霆 單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院