1.對(duì)象與方法

對(duì)具有手術(shù)適應(yīng)癥的患者，病情穩(wěn)定者在發(fā)病6小時(shí)后手術(shù)，病情逐漸惡化或起病即病情危重者入院后緊急手術(shù)，術(shù)前均急查血常規(guī)、凝血常規(guī)。按顱腦CT測(cè)量法定位，應(yīng)用北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn)的一次性使用YL-1型顱血腫穿刺針，以選擇的部位為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，側(cè)孔接引流管抽吸血腫，抽吸量約為原出血量的50%，抽吸后接引流袋，并立即復(fù)查顱腦CT，觀察穿刺針的位置及剩余血腫的量。每日上午8~9時(shí)及病情加重時(shí)復(fù)查顱腦CT，按穿刺針的位置及剩余血腫的量決定給予NS5ml+尿激酶5萬(wàn)U，由引流管注入血腫內(nèi)，保留4h后放開(kāi)引流，每日2次。3~7d后經(jīng)復(fù)查顱腦CT或再無(wú)引流物排出，拔出引流管。

1.1血量的估算

和術(shù)后繼續(xù)出血的判定標(biāo)準(zhǔn)1.3.1血量的估算采用多田氏公式[4]，根據(jù)顱腦CT影像估算出血量。出血量=0.5×最大面積長(zhǎng)軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)。1.3.2術(shù)后繼續(xù)出血的判定標(biāo)準(zhǔn)Brott等[5]認(rèn)為，血腫體積增加33％，即可判定為血腫擴(kuò)大，因血腫體積增加33％意味著血腫直徑增加10％，顱腦CT閱片時(shí)，用肉眼足以判斷出這一差別。繼續(xù)出血的危險(xiǎn)因素記錄：詳細(xì)記錄可能導(dǎo)致術(shù)后繼續(xù)出血的一切危險(xiǎn)因素，包括患者的飲酒史、平均每天飲酒量、術(shù)前血壓（收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)）、腦出血部位、形狀、是否破入腦室、原發(fā)出血量、發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間、穿刺部位、術(shù)后血壓控制情況、手術(shù)前后患者情緒狀況。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±S)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

兩組在性別、年齡、糖尿病史、冠心病史、腦梗塞病史、吸煙史比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較

出血組SBP、每日飲酒量、原發(fā)出血量較對(duì)照組增高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；出血組DBP較對(duì)照組增高，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3術(shù)后繼續(xù)出血與發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間關(guān)系

出血組發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.130，P<0.01）。

2.4術(shù)后繼續(xù)出血與血腫形態(tài)的關(guān)系

出血組血腫形態(tài)不規(guī)則者高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.891，P＜0.05。2.5術(shù)后繼續(xù)出血與手術(shù)前后躁動(dòng)的關(guān)系出血組手術(shù)前后躁動(dòng)不安者較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.553，P＜0.05）。

3護(hù)理對(duì)策

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)血腫發(fā)病6小時(shí)內(nèi)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)繼續(xù)出血增多，6小時(shí)后微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)繼續(xù)出血減少。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)后繼續(xù)出血與術(shù)前血壓增高有關(guān)，尤其以收縮壓增高明顯。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)后繼續(xù)出血還與患者手術(shù)前后躁動(dòng)、患者手術(shù)后用力排便有關(guān)，并且早期顱腦CT示血腫形態(tài)不規(guī)則的患者微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)后易發(fā)生繼續(xù)出血。

3.1心理護(hù)理

患者急性發(fā)病，多伴有情緒的不穩(wěn)定，清醒患者存在不同的心理壓力表現(xiàn)，如因突然肢體活動(dòng)不靈或失語(yǔ)、吞咽困難表現(xiàn)出悲觀失望，缺乏自信心等，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與病人交流，或以恢復(fù)期的病人為榜樣，消除病人的負(fù)面情緒，使病人建立起自信心，以積極的心態(tài)接受治療與康復(fù)，對(duì)情緒不穩(wěn)定的患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物治療，避免情緒煩躁造成再出血的發(fā)生。

3.2用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑常規(guī)給予控制血壓、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、對(duì)癥支持治療。向患者及家屬介紹藥物的作用、副作用，用藥注意事項(xiàng)，以期配合。用藥過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，應(yīng)用降壓藥時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，從小劑量開(kāi)始，使用微量泵嚴(yán)格控制用藥速度，避免血壓波動(dòng)幅度過(guò)大，給病情帶來(lái)不利影響。

3.3病情觀察

嚴(yán)密觀察患者神志和瞳孔的變化以及肢體功能的改變，使用監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，并詳細(xì)做好記錄，顱內(nèi)壓增高時(shí)脈搏和呼吸減慢，血壓增高，當(dāng)患者意識(shí)障礙加重、雙側(cè)瞳孔不一樣大時(shí)為腦疝或再出血的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理；如術(shù)后早期出現(xiàn)高熱，提示中樞性高熱，及時(shí)給予亞低溫治療儀降溫或大動(dòng)脈處冰塊冷敷進(jìn)行物理降溫；積極控制高血壓及顱內(nèi)壓，防止術(shù)后再出血，密切觀察血壓的變化尤為重要，血壓過(guò)高者遵醫(yī)囑用降壓藥，使血壓控制在150-160/90-100mmHg為宜，勿將血壓降得過(guò)低，以免影響重要臟器血液灌注。正確使用脫水藥物降低顱內(nèi)壓，要注意避免一切引起顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)因素，如情緒激動(dòng)、精神緊張、劇烈活動(dòng)、用力排便、劇烈咳嗽等，防血壓過(guò)高誘發(fā)再出血。

3.4舒適護(hù)理

給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的住院環(huán)境，同時(shí)減少探視，避免聲光刺激及情緒激動(dòng)引起繼發(fā)性出血。急性期絕對(duì)臥床休息，保持患者臥位舒適，頭、頸、軀干在一條直線，避免身體扭曲，肢體保持功能位，抬高床頭15°-30°，以減輕腦水腫。定時(shí)翻身、按摩肢體促進(jìn)舒適。保持床單整潔、干燥，若被服、衣物潮濕及時(shí)更換；做好大小便護(hù)理，保持外陰部皮膚清潔，昏迷患者若出現(xiàn)心率快、呼吸急促情況，應(yīng)注意有無(wú)尿潴留現(xiàn)象。保持呼吸道通暢，伴有意識(shí)障礙的患者取平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，開(kāi)放氣道，取下活動(dòng)的義齒，防止誤吸、窒息，及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，避免引起患者劇烈咳嗽，導(dǎo)致缺氧、血壓升高引起再出血。

3.5引流管的護(hù)理

根據(jù)微創(chuàng)方式的不同，血腫引流時(shí)，引流袋的高度應(yīng)與血腫同一水平或低于血腫的位置，利于血腫腔內(nèi)殘留積血流出；腦室引流時(shí)，引流袋應(yīng)掛在床頭，引流袋上端應(yīng)妥善固定，位置應(yīng)高于血腫10-15cm的高度，以保持正常的腦脊液壓力；每日更換抗返流引流袋，嚴(yán)格消毒處理，防止感染，每日上午8-9時(shí)及病情加重時(shí)復(fù)查顱腦CT，按穿刺針的位置及剩余血腫的量決定給予NS5ml+尿激酶5萬(wàn)U，由引流管注入血腫內(nèi)，保留4小時(shí)后放開(kāi)引流，每日2次。3-7天后經(jīng)復(fù)查顱腦CT或再無(wú)引流物排出，拔出引流管

3.6飲食護(hù)理

應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽低脂、富纖維素的飲食，保持大便通暢，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉藥，防止患者用力排便引起的繼發(fā)性出血。

作者：魏杰梅 單位：沂水中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科