一、婦產科專科醫師概念的確立

2001年6月國家衛生和計劃生育委員會、國家中醫藥管理局聯合下發了《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》，該規章將醫生執業范圍劃分為四大類，28個專業。并規定一般情況下醫師不得從事執業注冊范圍以外其他專業的執業活動。醫師的執業是有范圍的，非因特殊情況醫師應當在注冊執業范圍內開展醫療活動，否則就構成違章行為。因此，醫師在執業活動中應當遵守有關規定不能輕易超范圍執業，否則就構成違規。為建立適應我國基本醫療情況的住院醫師及專科醫師培養制度，2003年國家衛生和計劃生育委員會正式批準立項“專科醫師培養與準入制度研究課題”(共設7個研究課題)。由國家衛生和計劃生育委員會科教司牽頭，中國醫師協會等6家單位共同承擔，目前已先后完成了并初步制定了內外科、精神科、神經內科、耳鼻喉科、婦產兒科、康復科、麻醉科等十余個專科的醫師培養計劃，明確了專科醫師需要經過嚴格、長期的培養、考核和認證方可具備獨立處理專科病人并承擔醫療責任的資質。目前，我國醫學類中共分為19個二級學科，73個三級學科，其中婦產科與內科、外科、兒科等同被列為二級學科。婦產科具有其特殊性，包括婦科、產科和計劃生育等，對專科醫師要求較高，需要經過嚴格的培訓才能勝任相關臨床工作。

二、國外培養模式

在美國，幾乎所有正規醫學院的報考者必須己經完成普通高等教育的本科4年學習。經過嚴格考試被錄取的考生需再花四年時間完成醫學院的教育，前兩年學習醫學基礎理論，第3年開始進入臨床階段學習。到第4年，醫學生主要進行各科臨床實習。美國正逐漸開始應用一些新的醫學考核辦法來補充或替代傳統的口試。有研究報道，1989年口試占總成績的23%，有大約54%的學校采用口試。而到2000年，口試成績只占總成績的7%，只有35%的學校采用。由NBME(USMLEStep2CS)推出的臨床技能評估(OSCE)作為一項新的評估辦法開始在2005年畢業后的學生中采用。此外，LCME要求醫學院直接評估學生的核心臨床技術，表現及態度。每年10月，美國國家住院醫師選拔計劃(Nationalresi-dentialmatchprogram，NＲMP)要公布全美各地各大醫院及醫學中心該年度所接受住院醫的科室及名額。學生應向NＲMP提出申請，然后再經過用人部門的嚴格考試和面試后確定下一年度準備接受的新住院醫師的名單，接收后才可進行相關的專科培訓。以美國希契科克醫療中心為例介紹其婦產科培訓項目。該中心提供長達4年的婦產科住院醫師培訓項目，其著重培養住院醫師的手術技巧，特別是微創手術。培訓結束后住院醫師可在陰式、腹腔鏡及機器人手術方面有很好的技巧。在婦科泌尿及生殖內分泌方面的輪轉也使住院醫師收獲更多。

同時，有專門的流行病學專家進行科研方面的指導。此外，項目還提供模擬訓練，醫院配有模擬產房，模擬NICU和ICU，模擬手術室等，還有可供醫師24小時練習的多個腹腔鏡模擬設備。在模擬中心，醫師可學習手術技巧及團隊合作精神。培訓結束后住院醫師還可申請醫院管理方面的項目進一步學習。下面主要介紹下其4年的輪轉計劃。第1年，作為實習醫生，要在產科輪轉3個月，在相關人員的指導下，重點集中在普通產科。計劃生育輪轉1個月，熟悉門診各種計劃生育相關病例。在產科及計劃生育輪轉期間，住院醫師還要同時接受超聲培訓。普通婦科輪轉3個月，包括住院、門診及手術操作。還有1個月的重癥監護病房輪轉，1個月的婦科腫瘤輪轉，以及3個月的夜班。第2年，住院醫師要在另一醫院繼續在產科輪轉6個月及普通婦科輪轉3個月。還需在婦科腫瘤輪轉3個月。第3年，住院醫師需在生殖內分泌與不孕，婦科腫瘤及母嬰醫學中心(高危產科)分別輪轉3個月。同時還有1個月的夜班，輔助第1年的實習醫師工作，同時其在夜班期間也會受到相關的鍛煉與培訓，同時提高技術。這一年中，還包括2個月的“自選輪轉”，住院醫師可根據自己的興趣選擇。有些醫師利用這兩個月進行科學研究，另一些醫師選擇去本國其他中心參觀培訓，還有些醫師選擇參加非洲及拉丁美洲的國際項目。第4年，住院醫師要在以下科室經歷8個6周半的輪轉:婦科腫瘤;產科;普通婦科/婦科泌尿;門診(主要為陰道鏡、婦科超聲、尿動力學，外陰病變)，以進一步對專科的熟悉和進行技術的提高。

三、我院產科醫師基本培養模式

我院婦產科已施行婦產科住院醫師規范化培訓方案近10年，已有多位醫師經過培訓成為婦產科專科醫師。培訓基本上是以婦產科作為二級學科為主，外科學為輔的專科醫師培訓。并參照國家衛生和計劃生育委員會頒布的《住院醫師規范化培訓大綱》要求，采用兩段式培訓。

1、基礎培訓階段此為第一階段，其目的是使住院醫師掌握婦產科基礎知識、基本技術，對婦產科各專業領域所涉及的內容有基本的了解，對婦產科常見病、多發病的發病機理、臨床表現、診斷、鑒別診斷有較詳細的了解和一定處理能力，打好婦產科臨床工作基礎。培訓方法為在婦產科各專科內輪轉。包括婦產科門診輪轉8個月，掌握婦產科門診和急診常見病及多發病的發病機理、臨床表現、診斷及處理原則。

2、產科病房輪轉12個月(其中產房至少2個月)，掌握妊娠母體的生理變化，胎兒生理及發育和胎盤、羊水的功能等，頭位難產及臀位處理原則，產科常見合并癥及并發癥的診斷與處理原則，圍產保健工作的要求等。

3、婦科病房輪轉12個月，掌握女性內外生殖器的解剖，住院病例的發病機理、診斷、鑒別診斷及處理原則，常見婦科良、惡性腫瘤的診斷和治療原則，婦科急腹癥的鑒別診斷及處理原則，婦科常見病合并癥和并發癥的處理原則，婦科腔鏡的有關知識。

4、計劃生育輪轉4個月，掌握女性生殖生理(包括月經生理和調控機制以及妊娠生理和影響因素)，各種常用避孕方法的原則，中止早、中期妊娠的原理，計劃生育各種合并癥及并發癥的處理原則。

5、高年住院醫師培訓階段此為，其目的是鞏固婦產科各專業知識、學習婦產科三級學科專著，熟練掌握婦產科各專業常見病的各項理論和診療技術、學習專業常見疾病知識。安排一定的門診和急診及相關科室和實驗室學習，如超聲波、麻醉科、病理科及內科或外科等。輪轉包括擔任總住院醫師(包括產科和婦科)8～12個月，掌握婦產科急救，參加全科危重病人搶救。要求獨立處理常見的異常妊娠、異常分娩。做查房或病例討論的重要發言人，包括文獻綜述或臨床總結，負責科外會診。能夠獨立進行一般手術，如剖腹產、子宮全切、低產鉗、附件手術。參加一些難度較大的手術，培養教學意識和教學工作能力，負責實習醫師的臨床教學計劃安排和實施接收實習需要的病種，指導和檢查實習醫師及各級住院醫師的臨床和教學工作完成情況，培養行政管理能力，每月總結報表，參加病房核心組工作，需要時可協助或全權代表主治醫師，執行醫療及行政等方面的工作，帶領下級醫師晚查房，組織病例討論及修改病歷。

6、婦、產科病房各4～6個月，重點培養獨立處理異常妊娠及異常分娩能力。掌握妊娠圖與產程圖、正常分娩、識別并處理異常產程及分娩方法的選擇、產科的內外科合并癥分娩期處理。掌握婦科常見病的診斷、鑒別診斷和治療，及時發現異常情況，如術后合并癥，復雜感染傷口換藥，組織急癥、重癥病人的搶救，熟悉常見婦科惡性腫瘤的診斷分期、治療方案、化療藥物、療程、副反映及處理原則，了解生殖道畸形及損傷性疾病的診斷和處理，在上級醫師指導下完成有一定難度的手術，指導低年住院醫師。

7、門診4個月，掌握婦產科門、急診常見病的診斷、獨立處理并在上級醫師指導下組織、參加危重病人的急癥搶救，較疑難病癥的門、急診病癥的處理，女性內分泌疾病、異常陰道出血、各種婦科腫瘤、滋養細胞腫瘤、計劃生育并發癥、婦科急腹癥的診斷、鑒別診斷及處理，包括宮外孕、卵巢腫物蒂扭轉、急性盆腔炎、卵巢腫物破裂、子宮內膜異位癥、妊娠期子宮肌瘤紅色變性等各種門、急診的診斷和處理，妊娠性高血壓、先兆子癇、子癇、產前產后出血(前置胎盤、胎盤早期剝離)、過期妊娠、高危妊娠、骨盆異常、軟產道異常、胎位異常、胎兒宮內發育受限、胎盤功能低下;各種妊娠合并癥，如心臟病、闌尾炎、糖尿病、腎病、肝病、血液病等門、急診診斷及初步處理，了解產前診斷的目的和方法。熟悉產前保健的各個環節的目的和要求。

8、計劃生育2個月，獨立完成較復雜的(或有合并癥的)人流手術，人流、上下環的合并癥(如子宮穿孔、刮宮不全、避孕環嵌頓)的處理，熟悉藥物流產的適應癥、給藥方法及合并癥處理，不育癥的檢查、診斷和治療方法。

9、相關科室2個月，如急診科，心內科，病理科等。

四、我國產科醫師培訓存在的問題及對策

目前，我國各專科的住院醫師培訓體制和準入管理制度尚未完善，在很多醫院中，專科醫師的培養僅僅是對于住院醫師規范化培訓制度的簡單套用或疊加。長期以來，我國一直實行以學校教育為主，畢業后繼續教育為輔的臨床醫師培養模式。然而，全世界大多數國家對臨床醫師執業都實行嚴格的培養和執業資格準入制度。尤其是歐美等發達國家經過多年的探索和實踐，專科醫師培訓和準入制度相當完善和成熟。我國港澳臺地區對臨床專科醫師的培訓與管理也是遵循國際通行做法。建立統一的婦產科專科醫師培養與準入制度十分必要，并且應與住院醫師規范化培訓有機結合起來，根據相關標準對準婦產科醫師進行強制性的職業訓練，只有這樣才能從制度上保證我國婦產科醫師隊伍的基本素質和水平。進一步推動我國婦產專業繼續教育事業的發展，為創建一支具有醫德醫風良好、專業知識扎實、臨床能力全面的婦產科醫師隊伍做出貢獻。研究生教育及學位制度與臨床銜接。人才在成功中是起決定作用的因素，是爭取管理層支持和培養梯隊成員的關鍵。我國研究生學位教育分為科研型及專業型，臨床專業型學位以臨床工作為主，醫學科研型以基礎研究工作為主。但由于學校和醫院對于科研的需求，使得許多臨床專業型研究生從事大量的實驗研究工作，縮減了其臨床輪轉時間。而許多科研型研究生，畢業后無法找到相關的基礎工作，仍需要回到臨床，導致其在研究生期間需要做好實驗的同時，增加臨床輪轉經歷。這些都會造成輪轉期間的不嚴格，畢業后水平不一。建議應將研究生及學位教育與住院醫師培訓化方案相結合，在全國范圍內訂立統一的培訓模式及方案，建立相關專科的考核制度，同時對于科研型研究生，也應給予相關的規范。經過實踐觀察，筆者發現年輕醫師在輪轉期間常常會遇到以下問題］:

①相關專業知識涵蓋面廣，難以全部消化吸收;

②臨床知識點零散，容易遺忘;

③臨床工作繁重，主動學習積極性減退。

有研究顯示，醫學生可以從婦產科住院醫師輪轉中收獲很多知識和技術，完成從醫學生到住院醫師的轉化，為其在臨床進一步發展提供很好的平臺。有的醫師提到，其在輪轉過程中練習的操作技術為其今后的手術奠定了很好的基礎。專科住院醫師培養模式多元化。輪轉培養可以包括理論授課，臨床工作，模擬病房、產房、手術室等。本科教育期間接受的婦產科課程是在大學三、四年級，而且相對簡單基礎，真正作為一名婦產科醫師的理論知識遠遠不夠，在臨床工作一段時間后需要再回到課本中去。定期組織小班授課模式的討論，可以更新住院醫師的知識，并且有助于更好的理解臨床工作，還應有定期的人文教育，使得住院醫師在專業技術提高的同時，還不斷提高自身的文化修養。模擬中心的建立可以提高住院醫師的手術技巧，幫助他們更好的從醫學生向住院醫師過度。建立真正以提高住院醫師綜合素質為核心的導師制是保證住院醫師培養質量穩步提高的有效途徑，架構以相關職能管理部門為主導的高效服務平臺，強化職業素養教育，狠抓制度條例落實是保障培養水平的三個重要方面。導師制的建立，使婦產科住院醫師的綜合水平得到切實提高，同時也明確了導師職責，導師們文明行醫，言行自律，教書育人的積極性也得到有效激發。臨床醫師培養工作是我國醫療衛生事業可持續發展的基礎和支撐，臨床醫師隊伍的整體素質和水平是決定醫療服務質量的關鍵因素。婦產科是一個充滿激情和滿足感的學科，是一門包括了婦科學、新生兒科學、遺傳學、內科學、外科手術學等多門學科的全科醫學，要學好婦產科學就一定要:實踐—學習—再實踐—再提高，這樣才能真正做一個優秀的產科醫師。我國的婦產科專科醫師培訓還有很長的一段路要走，建立一套完整的可行性高的婦產科專科醫師培訓計劃可以使更多的婦產科醫師和病人獲益。

作者:高志英 單位:中國人民解放軍總醫院婦產科