１當前醫患關系狀態下臨床教學中的現實性阻礙

在醫患之間的心理壁壘如此嚴重的情況下，部分醫生會將患者和家屬視為潛在投訴者，而部分患者和家屬也會將醫生視為潛在的被投訴者而對就醫過程百般挑剔甚至超前取證，醫患關系對立導致醫生和患者都會對實習醫生的操作采取一定的回避措施。由于《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》中明確規定：實習醫生在醫療活動中出現的差錯由其帶教老師來承擔，帶教醫生會因為擔心實習生在操作過程中出現過錯而不讓實習生進行接觸患者的任何操作而僅僅把他們作為臨床跑腿的“工具”；另一方面，患者和家屬也會排斥實習醫生的醫療操作，“你到底有沒有行醫資格？”是當他們遇到年輕醫生時常問的問題。同時，實習醫生也會因此而感到困擾，沒有實踐操作的機會使他們在臨床實習中產生不可避免的倦怠情緒———“做”也不是，“不做”也不是，實習和見習的區別到底在哪里？醫學本來就是一個實踐性很強的學科，而由于醫患關系緊張導致的來自臨床教學施教者、施教對象和受教者的三方面阻力，嚴重制約了臨床教學實踐階段的學生工作能力的培養。這也是當前相當一部分醫學本科生畢業分配到醫院后，即便是經過考試取得醫師資格，動手能力卻幾乎為“零”，甚至必須重新轉科學習的主要原因。

２實習階段對于醫學生實踐能力的要求

實習是醫學生在校學習的最終階段，要求也是最高的。筆者在臨床本科實習階段時的實習大綱明確要求，實習階段獨立完成臨床常用的“四大穿刺”，在普通外科實習階段要獨立完成一些門診小手術如“闌尾切除術”等。當時的醫療環境允許醫學生進行這些操作并達到熟練掌握的程度。而目前的實習大綱雖然也有關于熟練掌握相關操作的要求，但是要求的內容卻很寬泛而不具體，并且在實際操作中也很難達到。筆者甚至在臨床中還見過有些本科畢業３年以上的高年資住院醫生都不能達到過去的實習大綱要求的操作水平。實習階段的教學質量下降直接導致我國目前的醫生隊伍質量的下滑。長此以往不能不令人憂慮整個醫療服務行業質量的大幅滑坡。以國外醫學生臨床評價體系為模板，我國的臨床醫學生評價標準包括八項主要內容：①病史采集和書寫能力；②診斷性檢查運用和診斷能力；③全面體格檢查的能力；④臨床操作能力；⑤治療計劃制定能力；⑥工作態度；⑦自學能力；⑧語言表達能力［３］。其中病史采集和書寫能力、全面體格檢查能力、臨床操作能力、語言表達能力是必須通過和病人交流，并在實際病人身上操作進行培養的實踐能力。由國際醫學教育委員會為推進醫學教育全球化而研究并制定的“全球醫學教育最基本要求”中也規定對醫學畢業生的考核范圍必須包含七個要素：①職業價值和態度；②醫學基礎知識和應用知識解決實際問題的能力；③臨床技能的掌握程度；④對群體健康和衛生系統相關知識的知曉程度；⑤利用信息和通訊技術解決臨床實際問題的能力；⑥批判性思維與研究的應用；⑦“要求”中明確指出臨床相關技能的考核需要在實際病人上進行而不是模擬人。那么，為了適應我國和國際上對于醫學畢業生的基本要求，就必須加強醫學生在臨床實習階段的臨床工作能力培養。

３在當前醫患關系狀態下培養醫學生臨床實踐能力的策略

如前文所述，阻礙醫學生臨床實踐的根本性原因是目前相對緊張的醫患關系，而現實性阻力主要來自于三個方面：帶教醫生、患者和學生。就帶教醫生而言，教學科室需要加強管理和培訓，帶教的醫生必須有高度的使命感和責任感，要認識到臨床實習帶教是培養醫療行業接班人的重要過程。教學科室選擇承擔教學任務的臨床醫生應該是高年資住院醫師和低年資主治醫師層次以上的醫生。這部分醫生由于基礎知識相對扎實而且每天從事著大量的直接與患者和家屬溝通的工作，交流經驗相對豐富，可以較好的應對患者和學生交流過程中的問題。帶教醫生應該在教學過程中做到“膽大心細”和“言傳身教”，首先要敢于帶領學生參與到臨床工作的每一個細節，但同時又要防止實習生出現不必要的過錯，通過“言傳”建立學生臨床操作的風險意識并掌握基本知識，通過“身教”手把手的教會學生臨床實踐操作的每一個步驟，一定要做到在實習生參與臨床實踐的全過程中“放手不放眼”。例如，在采集病史的時候可以首先向患者做簡單的介紹和解釋，然后以實習生為主體進行病史采集和查體，帶教醫生只在相關問診和查體操作結束后進行查漏補缺的善后工作。首次帶領學生進行創傷性診療操作的時候必須親自進行操作和講解，由學生在一旁協助，如果學生有操作不當的地方應當給予相應的暗示和簡單提醒，要注意避免在患者面前直接指出，防止患者和家屬產生不必要的誤會，要堅決杜絕實習生單獨與患者相處或進行任何與診療相關的操作。患者作為臨床教學實施的載體，帶教醫生必須進行相應的選擇和把關。病情較重的患者或者患者和家屬在入院后表現出對醫療行為比較敏感的，應該避免讓實習生接觸以防止不必要的麻煩。經過選擇的能夠理解臨床教學工作的患者，在臨床診療活動開始前還應該對其做相應的溝通和說明，取得患方的理解和支持。應該讓患者及家屬明確兩個問題：①臨床教學是醫生培養過程中的必經之路；②實習醫生的診療操作是在臨床醫生的嚴格指導之下進行的，不會增加不必要的風險。最后，針對來自于實習醫生方面的問題，在進科室學習之前首先應該由科室的教學負責人進行相應的入科教育，要讓每一個實習生在接觸病人前端正實習態度并樹立正確的愛傷觀念，建立“多請教，多提問”的學習風格，循序漸進的培養和摸索出適合于自己的與患者交流的方式和方法，臨床實踐過程中要注意關注患者的感受，動作要輕柔，堅決杜絕盲目操作和“暴力”操作的現象發生。

總之，臨床實習的實踐能力培養是醫學生走向社會和工作崗位之前的最后階段，也是他們將理論與實踐相結合的重要階段。作為教學醫院的醫生必須不斷總結實習教學過程中的經驗教訓，排除阻礙，提高臨床教學質量。雖然我們不能改變社會的大環境，但是我們可以從教學目標出發，從個人和科室的角度改善實習教學的小環境，從而為國家和社會輸送更多更優秀的醫務工作者。

本文作者：陰繼凱、張莉、趙華棟、杜錫林、魯建國 單位：第四軍醫大學唐都醫院