各國疾病基金有的是根據(jù)行業(yè)職業(yè)組織的，如盧森堡、德國；有的是根據(jù)地域成立組織的，如日本。有的國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)籌資保費(fèi)，如匈牙利、德國和瑞士；有的國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金不負(fù)責(zé)籌資保費(fèi)，保費(fèi)是由國家或地方政府籌集，然后進(jìn)行相應(yīng)的分配。

政府衛(wèi)生支出分析

雖然從總體上研究政府衛(wèi)生支出（governmenthealth expenditure）的理論和政策文章很多，包括對國外衛(wèi)生投入情況進(jìn)行總體介紹的文獻(xiàn)也有很多，但是從財(cái)政分權(quán)的角度分析政府衛(wèi)生投入的文章卻不多見。主要原因在于，很難系統(tǒng)的獲得多國不同層級政府的衛(wèi)生投入數(shù)據(jù)。有的即使有相關(guān)數(shù)據(jù)，也很難統(tǒng)一比較口徑。比如IMF的政府財(cái)政統(tǒng)計(jì)（GovernmentFinance Statistics Yearbook）包括了政府對衛(wèi)生系統(tǒng)的投入和政府對醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的投入，是寬口徑的政府衛(wèi)生投入概念。而OECD的專業(yè)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，則把公共醫(yī)療保險(xiǎn)分離出來，只計(jì)算政府對衛(wèi)生遞送體系（即醫(yī)療衛(wèi)生提供系統(tǒng)）的投入。因此，對相關(guān)國家的研究會有時(shí)呈現(xiàn)出截然不同的結(jié)果。而且，由于各國衛(wèi)生制度的基本安排不同，有國家衛(wèi)生服務(wù)（NationalHealth Service），也有國民健康險(xiǎn)（National HealthInsurance），還有社會醫(yī)療保險(xiǎn)（Social HealthInsurance），甚至也有以私人健康險(xiǎn)（Private HealthInsurance）為主的國家，所以對政府財(cái)政衛(wèi)生投入的考量一定要結(jié)合該國的基本衛(wèi)生制度，才能有比較全面客觀的理解。本節(jié)將分析OECD國家的財(cái)政衛(wèi)生投入情況。因?yàn)镺ECD的34個(gè)國家基本數(shù)據(jù)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的國家，他們的衛(wèi)生制度安排和選擇也基本能夠代表未來衛(wèi)生體制演變的趨勢，因此，本文主要分析OECD國家的財(cái)政衛(wèi)生投入。按照以中央財(cái)政投入為主或以地方（省級和省以下）財(cái)政為主進(jìn)行分類，OECD34個(gè)國家的財(cái)政衛(wèi)生投入情況如表1。本文在數(shù)據(jù)選取中，中央財(cái)政的口徑既包括財(cái)政對供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的投入，也包括了財(cái)政對需方（醫(yī)療保險(xiǎn)基金）的投入。選擇這樣的口徑，是與當(dāng)前我國的統(tǒng)計(jì)年鑒中衛(wèi)生財(cái)政投入的口徑一致的。從表2可以看出，34個(gè)國家中有25個(gè)國家中央政府的衛(wèi)生投入高于地方政府。說明衛(wèi)生領(lǐng)域，各國以中央政府投入為主。在這25個(gè)國家中，對其衛(wèi)生制度進(jìn)行進(jìn)一步分析。有的國家是以國民健康險(xiǎn)為主的衛(wèi)生制度，說明財(cái)政投入主要補(bǔ)貼了需方，通過建立國家醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償。這就有必要分析，在扣除了對國民健康險(xiǎn)的財(cái)政投入后，純粹投向衛(wèi)生遞送體系的投入是如何在各級政府間進(jìn)行配置的。而以社會醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療制度中，政府衛(wèi)生本身就是投向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，因此先行結(jié)構(gòu)大體已經(jīng)能夠反映出中央和地方的投入安排。本文在25個(gè)國家中進(jìn)一步篩選出13個(gè)國民健康險(xiǎn)占有重要比例的國家（見表3）。表3的數(shù)據(jù)顯示，除了得不到數(shù)據(jù)的荷蘭、以色列和墨西哥外，其余10個(gè)國家中，8個(gè)國家都是以中央政府投入為主，只有比利時(shí)和法國的衛(wèi)生投入是以州和地方政府為主。比利時(shí)以州政府投入為主，法國中央以下全部為市一級的地方政府投入。特別是挪威，第一章提到，從上世紀(jì)80年代的分權(quán)，到上世紀(jì)90年代中期后再集權(quán)，中央政府對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入重新占據(jù)主導(dǎo)地位。說明以中央政府為主，加大對衛(wèi)生的投入是各國普遍采取的衛(wèi)生投入政策取向。對比表1和表3，中央政府投入變化較大的國家分別是波蘭、匈牙利、挪威、比利時(shí)等4個(gè)國家，說明財(cái)政對需方的補(bǔ)貼，建立國家醫(yī)療保險(xiǎn)主要通過中央政府資金實(shí)現(xiàn)的。再來看9個(gè)以州（省）以下投入為主的國家，9個(gè)國家雖然以州（省）以下投入為主，但是實(shí)際投入資金主要在州（省）一級完成，只有芬蘭和瑞典是地方投入為主。特別是美國和加拿大，疆域廣闊，州（省）衛(wèi)生投入都是全部政府財(cái)政衛(wèi)生投入的主體。

政府間財(cái)政關(guān)系的影響因素分析

衛(wèi)生領(lǐng)域政府投入在各級政府間的分配究竟受到哪些因素影響，對于分析我國各級政府衛(wèi)生投入，完善投入分配比例有著重要意義。一般而言，不同層級政府投入可能受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響。Bahl和Linn（1992）認(rèn)為分權(quán)一般伴隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的更高階段的成果，只有經(jīng)濟(jì)發(fā)展到了一定階段，財(cái)政分權(quán)才有必要。Oates（1975，1993）認(rèn)為是經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生了適合分權(quán)的環(huán)境，分權(quán)可能還受到人口流動遷移的影響。比如城市化水平高的地區(qū)，人口跨地區(qū)流動相對減少，適合用分權(quán)的辦法穩(wěn)定各地區(qū)競爭。如果城市化水平不高，一國處于人口流動頻繁的階段，雖然地方政府可能會受到“用腳投票”的壓力而努力改善公共服務(wù)，但是也可能擔(dān)心人口過多流入而無力擔(dān)負(fù)公共服務(wù)。所以理論上城市化率也是影響中央和地方投入比例配置的因素。實(shí)證分析顯示，中國城市化發(fā)展水平對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域分權(quán)的效率產(chǎn)生了負(fù)面影響。所以本文先用34個(gè)OECD國家數(shù)據(jù)分析政府間投入比例與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平（用人均GDP）和城市化率的關(guān)系。兩個(gè)指標(biāo)歸為經(jīng)濟(jì)因素。因?yàn)榉謾?quán)本身有政治制度安排的結(jié)果，所以有必要分析分權(quán)與政治體制的關(guān)系。

（一）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。通過簡單的數(shù)據(jù)相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)分權(quán)度與人均GDP的關(guān)系并不大。34個(gè)OECD國家中衛(wèi)生領(lǐng)域中央政府投入與人均GDP的相關(guān)系數(shù)僅有-0.14。見圖1。舉個(gè)簡單的例子，美國和盧森堡都屬于人均GDP很高的國家，但是兩國的財(cái)政衛(wèi)生投入在政府間分配則采取了兩種完全不同的模式，美國是高度分權(quán)，盧森堡是高度集權(quán)。

（二）城市化發(fā)展水平。34個(gè)OECD國家衛(wèi)生領(lǐng)域中央政府衛(wèi)生投入比例與城市化的關(guān)系也不明顯。相關(guān)系數(shù)僅為0.2。見圖2。這里顯示的可解釋比例都不高，前者僅有2%，后者也僅為4%。

（三）政治制度。經(jīng)濟(jì)指標(biāo)都不是決定一國衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政分權(quán)程度的主要因素。政治因素的考量主要是看一國的政治制度是聯(lián)邦制還是單一制。比如，分權(quán)程度高的國家一般是聯(lián)邦制國家。這些國家地方政府擁有較高程度的自治權(quán)，特別是能決定自身財(cái)政投入。比如美國、加拿大、瑞士都是非常典型的聯(lián)邦制國家，地方衛(wèi)生支出的比例也相對較高。另外，澳大利亞、比利時(shí)、奧地利也都是聯(lián)邦制國家，他們的地方衛(wèi)生支出比例也比較高。比利時(shí)在扣除了國家健康險(xiǎn)后，州政府成為衛(wèi)生遞送系統(tǒng)的主要投入主體。可見，國家基本制度與政府間衛(wèi)生投入安排有一定關(guān)系。但是可以發(fā)現(xiàn)，即使是在聯(lián)邦制國家，如果建立國家健康險(xiǎn)，那么中央政府也還是在其中發(fā)揮重要作用，是投入的主要力量。

（四）社會因素。這里主要分析醫(yī)療衛(wèi)生制度本身的特點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生是一個(gè)具有高度外部性的行業(yè)。在人口流動的前提下，一個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生狀況會很容易傳導(dǎo)到另一個(gè)地區(qū)。好的衛(wèi)生條件對周邊地區(qū)產(chǎn)生正的外部性，而相對差的衛(wèi)生條件則對周邊地區(qū)產(chǎn)生負(fù)的外部性。為了盡可能減少外部性，就特別需要中央政府層面加大投入，減小各地區(qū)因經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會發(fā)展差異性導(dǎo)致的衛(wèi)生發(fā)展水平差異。因此，OECD國家衛(wèi)生投入主要表現(xiàn)出中央政府投入很大程度上是與衛(wèi)生行業(yè)的基本特性有關(guān)的。