作者：顧玉慧 崔秋霞 吉云蘭 單位：南通大學附屬醫院

在早期的醫學時代,護理工作包括遵醫囑發藥打針,照料患者,滿足人類生、老、病、死的一般護理需求等。十九世紀中葉南丁格爾等創建了近代護理學,內容涵蓋護理學與護士教育等,我國近代護理學是隨西醫的傳入而起始的。科技進步帶來社會大發展,護理工作也從單一的技藝發展成集護理、教學和科研的獨立學科。現代醫學模式(生物醫學—心理學—社會醫學)賦予了護理學更深刻的內涵,體現在:①護理概念的變化,身心結合的整體護理、責任制護理在逐步展開。②護理功能的拓展,從醫院護理逐漸走向社區護理。③護理裝備的更新,護士具備更多的專業和非專業知識。④精細的專業分科有專門的護理要求。⑤護理科研的開展促進教育模式的轉變、護士知識結構和技能的逐步完善。⑥心理護理同步干預發揮著重要作用。急救護理學始于南丁格爾時代。1854~1856年英、俄、土耳其在克里米亞交戰時期,前線戰傷的英國士兵病死率高達50%以上,南丁格爾率領38名護士前往前線醫院救護,使病死率明顯下降至2%左右[5],說明有效的搶救及護理技術對提高傷員救護的成功率非常重要。20世紀80年代,北京、上海等地成立急救中心,促進了急診醫學與急救護理學的發展,開始了急救護理學發展的新階段。

多發傷護理現狀人類除了繳稅和死亡不可逃脫,第3件事就是創傷了。自20世紀90年代初以來的近二十年,創傷(主要是多發傷)已成為致人死亡的三大原因之一,并至相當的家庭破滅和給社會造成慘重的損失。顯然,急診醫學面臨新的挑戰,多發傷急診室搶救期是整個搶救過程的第2階段,也是急診醫學專家所稱的“黃金搶救期”,病死率約30%;降低病死率、提高搶救成功率,此為關鍵階段。隨著對創傷急救“時間窗”觀念的逐漸重視,國內外同行在處理復雜創傷時,逐漸確立起新的創傷救治理念[6],傳統的“會診—分診”式搶救模式難以適應,必然被“專業—集中”式搶救模式替代。患者因傷情復雜而涉及多個專科,應根據病情需要主動協助醫師請相關科室共同診治,在搶救現場醫護人員各自分工明確,避免群龍無首的混亂現象影響搶救質量,以充分體現“以患者為中心”為原則[7],近十年來,我國已有二十多家大型綜合醫院成立了創傷專科,它突破傳統醫學按系統或局部解剖劃分專科,而是針對機械性致傷因子造成的局部和全身的改變,綜合各專科知識,進行專門的救治和護理,培養了一批訓練有素專業隊伍,并對創傷搶救流程進行規范,準確定位、精細分工,大大提高了搶救成功率。對多發傷搶救的護理是建立在現代急救護理基礎上,集中了基礎和專科的知識和技能。圍急診搶救期護理主要針對液體、心肺復蘇,置管、監護管理,重點檢查和心理反應等實施護理干預。

傷情評估是多發傷救護措施干預的重要前提國外創傷評分應用始于20世紀60年代,臨床應用已50年,積累了大量的數據和經驗,有創傷記分(TS)、修正的創傷記分(RTS)、簡明創傷分級法(AIS)、損傷嚴重度評分(ISS)等,各有特點而不能全面評估,如簡明創傷分級法(AIS)幾近修改與補充,1969年的最初AIS,1971的原始AIS到不斷地發展修改到1985修訂版,1990版、1998版,以及現在的AIS2005版[8]。在我國創傷評分工作起步于20世紀80年代[9]。最早報道應用創傷評分的是1983年周志道用ISS對848例礦工創傷進行分析,認為ISS可估計病情,指導治療,預測預后[10]。有人主張有重點地在接診后2~5min內初步評估傷情,即刻啟用創傷救護模式有序地進行搶救:A護士司呼吸道管理,負責護送檢查及入院,清除呼吸道分泌物,使用口咽通氣管保持呼吸道通暢,負責最初的生命體征監測[11],吸氧,配合氣管插管;B護士司循環管理,開放2~3路靜脈通路,抽血標本化驗及備血,協助包扎止血固定,導尿、引流配合,輸液輸血、快速給藥;C護士司協助循環管理,同時進行腕帶識別,保暖,清潔皮膚血跡,術前準備(普試、備皮、胃管等)及時填寫搶救護理單→與A、B匯總并做好聯絡。且每隔10~15min進行動態性評估傷情[5],視病情變化調整措施。

呼吸循環支持是急診室搶救的重中之重呼吸道梗阻窒息是主要死因之一,保持呼吸道通暢是急救過程中最基礎、最主要的措施[12]。多發傷患者多半有胸傷、呼吸困難,甚至窒息,應迅速清除呼吸道異物,有活動齒者取出義齒,及時吸凈呼吸道分泌物[13],滯留于口腔而無法吸出的,用血管鉗夾住紗布夾取或拭凈;解除氣道周圍壓迫;深昏迷舌后墜者鉗夾牽出舌體或放置口咽通氣管,確保氣道暢通,缺氧可引起嚴重的顱內高壓,如患者呼吸不通暢,輕者可導致煩躁不安,重者可引起死亡。因此,維持急重癥患者的呼吸功能是搶救成功關鍵之一,充分給氧以支持呼吸,給予面罩吸氧,以4~6L/min為宜。對舌后墜、喉部損傷、心跳呼吸驟停者用口咽通氣管,保持呼吸道通暢,必要時協助醫師行氣管切開或氣管插管[14]。準確選擇靜脈通道,選距離受傷部位的靜脈血管[15],用12~16號套管針在表淺大靜脈迅速建立2~3條靜脈通道,必要時進行深靜脈穿刺或靜脈切開,快速輸血、補液及給予各種搶救藥物以支持循環。創傷患者“血管資源”十分寶貴,高水平穿刺技術,可避免不必要的浪費,在置套管針前要固定好輸液肢體,防止普通針滑出血管;置套管針時避免普通針堵塞,而失去重要的靜脈通道,延誤搶救時間。徐利平等[16]提出序貫法淺靜脈留置術,即先用普通針穿刺并加壓輸液使靜脈充盈,再在其近端置入套管針的方法,作者實踐后認為該法比較實用,值得借鑒;張吉新等[17]認為在搶救創傷性失血性休克時,可以考慮經骨髓穿刺輸液。此外為了幫助診斷和搶救的需要,在靜脈穿刺成功后,護士可常規采血送驗血型、血常規、凝血象、交叉配血和血氣分析等,縮減時程。以往認為快速大量輸液,能使血壓迅速升至正常利于重要臟器和組織的灌注及氧供,但此法已遭質疑,一些創傷患者活動性出血沒有得到控制時,輸注過多的液體不但不能替代傷者自身的血液[11],反會加重出血;液體輸入適量,可減輕對身體內環境的干擾[18];同時要根據患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調節液體滴速[19],朱義用[11]主張在手術徹底止血前只給予少量或中量的平衡液維持機體基本需求,術后進行大量液體復蘇。這對護士有專業的要求,科學合理地控制輸液的速度和量,安排輸液的順序、成分并密切監測,隨時調整。

置管的作用置管如氣管插管、胸腔閉式引流管、胃管和導尿管等是支持生命的重要舉措,亦可協助診斷,與動態監護、重點觀測結果匯總,為醫師正確診斷、準確把握傷情,修正、完善救護措施提供依據。置管要妥善固定、標志醒目、保持暢通,密切觀察引流液的量,速度和性狀。