作者：任苒 單位：大連醫科大學

縱觀世界各國醫療衛生發展的歷史長河,衛生保健服務主要集中在治療而不是預防保健,集中在治療疾病而不是減少其發生。然而,近年許多發達國家的健康目標與衛生改革和發展策略中,逐步出現了一個新的導向,即在推進醫學整合和整體化保健的同時,日益重視預防保健的作用。

1為什么重視預防保健

與以前相比較,20世紀發達國家的健康問題和疾病結構已發生了較大的變化。許多嚴重的傳染性疾病逐步減少,即使繼續發生的傳染病也大多治愈。與此同時,伴隨著行為和環境等危險因素的逐步增加和人口老齡化的進程,非傳染性的慢性病。癌癥成為影響健康的新的突出問題。盡管這些疾病中的一些是可以治愈的,但是由于醫學技術的進步和單純的治療手段的成本效果不佳,不僅減慢了治愈的進程,高額醫療成本還致使社會和家庭陷入不堪重負的境地。同時,由于疾病的危險因素的廣泛存在和不斷增加,一些慢性病日益成為影響人群患病和死亡的主要危害。

以美國為例,研究顯示,在生物醫學驚人發展的時代中,目前美國的衛生系統處在最好的階段也是最糟糕的階段。醫學的進步與發展使美國衛生體系進入了高度發展的同時,美國人口的健康狀況卻持續惡化,衛生保健費用也在持續增加。在過去的一個世紀中,公共衛生干預的進展與實施,包括計劃免疫、傳染病控制,以及職業安全等,已使美國人的期望壽命增加了25歲。但是,同時期,一些可預防的慢性病的患病率(尤其是糖尿病和心血管病等)仍在持續增加。美國衛生保健費用的支出與結果分析顯示,人群中的5%患有多種和復雜的慢性病,他們大約消費了50%的衛生保健費用。據估計,到2010年,大約1.4億美國人將患有各種慢性病[1]。并且,人口老齡化的發展趨勢意味著由于老齡人口在總人口中構成的變化,未來的人口將比現在的人口需要更多的衛生保健服務;加之醫學技術的進步與發展,進一步推動了衛生費用的巨額負擔和快速增加的發展態勢。

另一方面,即使是最富有的國家,其可得的衛生資源也總是有限的。這種資源的有限性限制了衛生系統不可能滿足所有人的全部醫療衛生需要;同時,也迫使決策者需要從眾多的選擇中做出審慎的和明智的抉擇,確保優先選擇出那些對人群健康最需要、資源投入最具有成本效果的保健服務。然而,在現實中,盡管疾病的一級預防與在疾病發生后的治療相比,可以挽救更多的生命,衛生系統的大部分資源仍主要花費在疾病的治療上[2]。從國際上一些國家的教訓中,不難看到,健康發展目標與策略的選擇失當和優先選擇的錯誤,不僅要以生命和衛生系統績效為代價,也將以大量衛生資源的錯誤配置和低效率為代價。美國就是此方面一個最典型的國家。由于衛生保健服務的優先選擇不當,美國人均衛生費用比其他的工業化國家的中位數超過兩倍;然而,許多衛生系統績效和健康的指標均反映出這種昂貴的代價并沒有帶來好的結果[3]。如在OECD國家中,美國主要健康結果指標位于OECD國家的平均線以下;并且,由于對衛生資源并沒有采取優先選擇的方式,美國衛生保健系統被認為培育了并提供了“低效的”和“過度的”服務,或是有害的并且是昂貴的服務[4];甚至花費了上億美元在一些不必要的服務上[5]。國際衛生系統改革的經驗和教訓顯示出,如果延續治療為主的模式,沒有一種靈丹妙藥可以挽救目前資源配置失當和低效率的衛生保健系統。為了應對這一問題,許多發達國家近年來在國家層面的健康目標及其實現途徑的策略以及衛生系統改革方向上,呈現出一個新的趨勢———強調預防優先和重視預防保健的作用,提倡通過醫學與公共衛生的整合,關注人的健康的整體化,將資源優先配置在具有好的成本效果的預防保健干預措施上;通過基層衛生保健的提供而不是依賴高層級醫療機構,來改變衛生系統缺乏整體化、缺乏可持續性、低效率、不公平、高成本的狀況。

反映這一發展趨勢的一個標志是一些發達國家日益重視加強預防保健對慢性病的干預作用,如美國,通過組建國家預防優先選擇委員會以行使系統的進行預防保健干預研究和實施的職能。該研究委員會認為,預防保健可以提供高質量和可提供得起的衛生保健服務,因此應將其持續作為衛生系統的根基。作為一個國家,增加具有成本效果的預防服務的投資,不僅將節約有價值的衛生保健消費;并且更為重要的是,將有意義地改善人口的健康狀況。美國的循證研究已獲得了預防保健具有好的成本效果的有說服力的結果。例如,研究發現,如果對50歲以上人口提供定期的結腸癌篩查,每年將減少18000人因結腸癌的死亡,對每個挽救的生命年的結腸癌篩查費用低于13000美金,說明這是一項具有良好成本效果的預防服務。為了選擇更多的具有好的成本效果的預防干預,減輕所有支付者,包括消費者的醫療費用負擔,在美國國家預防優先選擇委員會的指導下,2001年美國對臨床預防服務進行了優先選擇的排序[6]。要求通過優先選擇的方式,充當這些利益集團之間對話、合作和革新的催化劑,期待衛生保健消費者、提供者、政策制定者和衛生保健專業人員共同合作,對預防衛生服務的優先順序進行排序。在國際上,英國一直被認為是關注并實施預防服務的優先選擇的典范。通過優先選擇,英國近年的衛生改革與政策一直在強調預防保健干預的重要性和關注初級保健方面上。2006年1月,英格蘭衛生部出版了白皮書———《我們的健康,我們的保健,我們說:社區服務的新導向》[5],其中強調將衛生保健資源投入轉向初級保健和社區,并強調預防保健的重要性。該白皮書中提到,“我們必須確定健康和社會保健服務的新導向,來滿足我們所面臨的未來人口的挑戰。我們必須重新導向我們的健康和社會保健服務,使其機制聚焦在預防和健康促進上。這意味著費用重心的變更。”希望醫院只提供他們應該提供的服務,使更多的服務的提供發生在更接近人們最需要的地方。

2如何選擇應優先確保的預防保健

雖然在認識上逐步清晰,但在現實中,即使一些最發達國家,也沒有對有效的預防措施很好地發展、組織和投入必要的資源。要改變這種狀況,必須明確要優先確保的預防保健服務。衛生保健系統應依據其效果和價值(每單位健康改善的服務成本)來對服務進行優先選擇,才能夠顯著改善人群健康,并花費更少的費用。然而,盡管在衛生保健系統改善過程中,需要有可得的證據來分配稀缺的資源以改善人群的健康和幸福;但決策者認為,現存的研究并沒有提供他們所需要的證據。近年英國衛生政策的一個新的導向是投入更多的資源在預防保健服務上,促使公立和私立部門更多地關注預防衛生服務。但是,對于這一變革的挑戰是要使提供者、支付者和政策制定者在資源有限的狀況下做出決定,優先選擇那些最有效的、成本是可負擔的預防服務。然而在現實中,決策通常依據實際經驗而缺乏按照科學的證據和有說服力的循證分析進行抉擇。并且在衛生資源配置中,往往大量的尚未證明其價值的醫療服務占據了可以用于預防干預服務的資源。為了應對這一挑戰,2007年英國建立了“健康英格蘭”(HealthEngland),一個國家健康與幸福的研究組。