作者：?_怡 王林 賀加 單位：第三軍醫大學 北京總后勤部科訓局

關于“公平”有多種闡釋，Daniels認為獲得衛生保健機會的均等性應作為公平的標準。［1］Cook認為“公平”主要是指衛生產出的平等、衛生服務的合理可及、衛生管理的效率、病人自主和責任。［2］近年來，關于衛生公平性的研究主要包括三類:第一類側重于社會基礎和道德范疇，研究公平的價值判斷;第二類探討導致不公平性的政治、社會、生物、心理等因素;第三類主要關注改善醫療衛生系統公平性的途徑，涵蓋衛生政策決策、分配、籌資、利用等環節的公平性設計問題，有學者認為分配性公正成為深化衛生改革的最佳途徑。如何從社會政策、社會公平和社會平等的角度設計衛生改革模式，制定衛生發展的大政方針，已成為社會各界人士和衛生系統的普遍呼聲。［3］國內對衛生公平性的研究涵蓋衛生經濟、衛生服務、醫學倫理、衛生制度和醫改模式等方面，爭議焦點集中于政府與市場的作用、醫改模式的選擇、公立醫院改革與非公立醫院的發展、激勵與監督機制、醫保設計、籌資和補償等問題。這些熱點爭議主要圍繞對于公平性問題的設計和考量，如何體現公平性成為改革效果的重要衡量標準之一。

2008年，WHO健康問題社會決定因素委員會發表報告《用一代人時間彌合差距》，呼吁各國政府和社會立即行動以實現衛生公平。［4］近年來各國也開始重視這一問題，中國推行新型農村合作醫療，縮小城鄉醫療保障水平差距。2009年中國新醫改方案出臺，中央層面實施了新的供方支付制度、降低藥品價格、制定基本藥物目錄、控制高端科學技術的使用增長以及加強基本醫療體系等政策工具和創新改革措施，嘗試解決城鄉衛生資源分配不均、看病難看病貴的問題。地方醫療改革也積極“試水”，如“神木模式”通過公平的程序設計突破城鄉差別的瓶頸，是實現制度公平的一種積極嘗試。雖然國內已在衛生公平性和醫療改革公平性領域開展較多研究和實踐，但缺乏對衛生政策制定程序公平性的設計與評估，這直接影響了政府的治理能力和決策水平。程序公平是實質公平的前提和基礎，本文嘗試利用合理問責(AccountabilityforRea-sonableness，A4R)框架分析探討衛生政策制定的公平性問題，合理問責框架能為衛生保健決策者在提高決策公平性和增強公眾問責性(publicaccountabil-ity)方面提供全面實用的指導。［5］它是保障決策者對衛生系統優先次序設置程序公平性的指導框架，有助于政府在衛生供需矛盾激化升級的情況下，利用更公平有效的方法推動衛生政策的實施。

1利用A4R框架開展衛生政策制定公平性分析的可行性

1．1A4R框架衡量衛生決策程序公平的條件A4R框架是Daniels和Sabin于1997—2002年建立的一種衛生資源配置優先排序的公平程序的倫理學分析方法，其核心部分是關于公平程序的四個條件:公開(Publicity)、關聯(Relevance)、修正/上訴(Revisions/Appeals)、執行(Enforcement)。主要內容是:(1)公開，決策的結果及其依據必須讓利害相關者知道;(2)關聯，決策所參考的證據或信息必須和決策所要達成的目標確實相關，以持公平觀念的(Fair-minded)利益相關方認為有關聯性為判斷標準;(3)修正/上訴，有對決策的修正機制或上訴機制以應對挑戰，包括給予利益相關方提出修改決策的機會和爭議解決途徑;(4)執行，有執行決策的機制，對過程進行自愿或者公共管制以確保前三個條件得以實現。［6］

1．2A4R框架衡量衛生決策程序公平性的哲學基礎衛生政策程序倫理、民主審議理論和社會公平理論共同構成了A4R的倫理基礎。衛生政策的程序倫理框架往往要體現諸如公平、包容、參與和透明的原則。程序倫理源于這樣的主張，即在一個多元化的社會，存在相互競爭和矛盾的道德準則，在物質和政治層面有競爭的利益。一般的程序框架應努力確保利益是明確的并能恰當地被代表，審議過程是公開可見和可及的，政策決定也可能被質疑并修訂，以保障合法性問題［7］，A4R的四個條件與上述程序框架所努力確保的要素相吻合。A4R從民主審議的理論中找到了它的倫理根源，立足于哲學倫理和政治哲學的學科基礎，這些根源使A4R框架所指導的政策制定與更廣泛的民主進程相關聯。［8］“社會公平理論”有三種學派的觀點，包括效用主義的“最大多數人的最大利益”、羅爾斯公平主義所定義的“無知面紗”下的極大極小原則、古典自由主義與現代自由主義關于“自由約束”(相對自由主義)的闡釋［9］，以上共同構成A4R公平性研究的倫理學基礎。

1．3運用A4R框架保障衛生政策制定程序公平的可行性A4R框架建立了衛生決策公平程序的基本規則，確保在公平、合理、合法的范圍內制定決策。雖然目前A4R已在全球范圍內迅速被接受，用以評價和提高不同衛生層級決策制定程序的公平性，成為了衡量衛生政策領域決策制定公平性的主導范式之一，但也存在兩種主要批評觀點:一是認為A4R并不通用，只適用在一些特定的政治文化環境中開展分析;另一種認為程序本身并不能告訴我們什么是對的或公平的，該框架沒有提供實質標準［10］，不能充分解釋一個機構應如何去操作，比如管理者應如何將關聯(relevance)條件付諸實踐等問題。創建A4R框架的Daniels等進行回應，認為A4R具有普適性，并舉例稱即使在一些政府不透明的國家，也比較審慎公開地在政策制定層面使用A4R;對于缺乏實質標準的問題，Daniels等認為，如果認可實質標準的存在，就不再需要建構一個公平的程序;然而程序建構并非是要列出達成一致的可能性，目前沒有既定(已有)原則可以解決上述質疑觀點和分歧，而在短時間內也不太容易達成一致的原則(去指導衛生決策制定)［11］，就操作層面而言，建立公平的過程比達成一致的實質標準更容易［12］。從建構程序共識去推進衛生決策制定公平性的實現，是一種更為務實的框架。一些學者也在不斷對A4R進行補充、細化、拓展、修正和完善，如以A4R為基礎建立適用于衛生機構的修正模型(圖1)。［8］

1．4國外運用A4R框架分析衛生政策制定公平性的啟示國際社會已有較多運用A4R框架分析和評估衛生政策制定公平性的實踐，一些學者在政策實踐中檢驗A4R的價值，并不斷從理論構架上完善A4R。如Martin等通過研究衛生決策者的認知，識別、綜合和討論參與者的重要見解，重新提煉A4R的關聯條件(relevance)，并提出改善相關決策的合法性和公平性的建議。［13］Gibson等調研醫療機構，運用A4R分析決策者在決策過程中對公平性的考慮，發現權力的差別可能會對決策公平產生嚴重障礙，為努力降低權利因素所造成的差異，優化有效參與機會，提出了第五個條件“賦權”(empowerment)。［14］Kapiriri等對加拿大、挪威和烏干達衛生系統的宏觀、中觀、微觀層面的決策者進行調研，考察他們對“公平”的認知，并總結出衛生系統決策制定公平相關的23個要素，其中4個普遍相關的要素是透明、參與、客觀和以需要(need)為基礎，此外，對比發現23個要素中，17個要素與A4R的四個條件相對應。［15］在中低收入國家進行的一項始于2006年為期五年的干預研究，對實驗地區肯尼亞、坦桑尼亞和贊比亞的優先問題進行描述和評價，借助A4R框架制定并改善執行策略，并衡量其對質量、公平和信任指標的影響，以審查A4R在支持衛生系統績效的可持續改善方面的潛能。［16］StephenMaluka運用A4R框架分析坦桑尼亞某地區衛生優先次序配置的實施情況，進而為決策制定者就如何提高公平、合法和可持續的優先級制定過程提供指導意見。［17］以上國際研究可見，A4R框架可設計和評估發展中國家衛生決策的公平性，通過在政策實踐中的專業分析以檢視理論的不足，使得A4R框架在各種復雜的政治經濟環境下的普適性應用能不斷完善。鑒于國內在運用A4R框架分析衛生政策制定的公平性方面的不足，以新醫改方案制定為例運用合理問責框架進行回顧性評述。