作者：林敏 林志宇 陳鳳玲 慕容小霞 單位：高要市人民醫(yī)院

誘導(dǎo)痰目前已被廣泛應(yīng)用于慢性咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)研究和臨床診治工作中。但在臨床護(hù)理工作中，我們發(fā)現(xiàn)霧化誘導(dǎo)痰術(shù)操作流程尚未規(guī)范，進(jìn)而影響到霧化誘導(dǎo)痰術(shù)的效果[1]。本文對于我科霧化誘導(dǎo)痰術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以2008年9月至2010年4月在我科住院自然排痰法留取痰標(biāo)本困難的患者為分析對象。排除氣管切開吸痰或存在意識障礙者，共有89例患者，其中男性56例（62.9%），女性33例（37.1%），在全部89例患者中變異性哮喘18例，肺炎21例，慢性阻塞性肺疾病COPD20例，共有59例做痰培養(yǎng)及鑒定，在未明確診斷的30例中，懷疑肺癌、肺結(jié)核，患者有明顯陽性體征、干咳、不明發(fā)熱，對于無力排痰、無咳嗽者需行痰脫落細(xì)胞檢查或找抗酸桿菌試驗(yàn)。

1.2霧化誘導(dǎo)痰術(shù)

在患者晨起后尚未使用抗生素前行高滲性氯化鈉溶液誘導(dǎo)痰術(shù)。①責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者取舒適體位（半坐臥位或坐位），術(shù)前由責(zé)任護(hù)士向患者演示高滲性氯化鈉溶液誘導(dǎo)痰術(shù)的操作方法和流程，教會患者在呼氣2/3階段咳嗽的技巧，并在演示過程中向患者同時(shí)解釋誘導(dǎo)痰術(shù)的注意事項(xiàng)，取得患者配合；②為避免高滲鹽水誘發(fā)氣道收縮引起氣道高反應(yīng)性，誘導(dǎo)前給予200μg沙丁胺醇吸入；③10min后利用涼開水漱口3次，在霧化藥杯內(nèi)加7ml高滲鹽水，并維持氧流量在6L/min水平，在霧化時(shí)行約15~20min時(shí)，囑患者深呼吸，患者感覺氣管內(nèi)有痰液時(shí)，在呼氣的2/3階段咳痰于清潔容器內(nèi)；④霧化過程中，當(dāng)患者感到不適或出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等難以忍受的臨床癥狀、總的霧化時(shí)間達(dá)30min、呼氣峰流速（peakexpiratoryflow，PEF）下降幅度大于20%時(shí)停止霧化誘導(dǎo)痰；⑤對于痰找脫落細(xì)胞檢查患者或留痰找抗酸桿菌的患者，連續(xù)3日晨起行霧化誘導(dǎo)痰術(shù)1次[2]。

1.3誘導(dǎo)痰質(zhì)量評定

參考Pin等對于誘導(dǎo)痰質(zhì)量的評分標(biāo)準(zhǔn)，我們對于誘導(dǎo)痰質(zhì)量的評定主要從倒置顯微鏡檢查和肉眼觀察兩方面考慮，對于鱗狀上皮細(xì)胞占有核細(xì)胞比例0者計(jì)2分，≤10%者計(jì)1分，＞10%者計(jì)0分；對于肉眼觀察痰栓＞4.5×9mm者計(jì)2分，痰栓≤于4.5×9mm者計(jì)1分，無痰栓者計(jì)0分，后加顯微鏡檢查計(jì)分與肉眼觀察計(jì)分加分，總分為1分或2分者為痰標(biāo)本不合格，總分為3分者痰標(biāo)本可使用，總分4分者判定痰標(biāo)本合格[3]。

2結(jié)果

全部89例患者全部按上述霧化誘導(dǎo)痰術(shù)流程和方法進(jìn)行誘導(dǎo)取痰，64例霧化誘導(dǎo)留取痰標(biāo)本成功，其中38例一次霧化誘導(dǎo)留取痰標(biāo)本，19例兩次霧化誘導(dǎo)留取痰標(biāo)本，7例三次霧化誘導(dǎo)留取痰標(biāo)本，成功率為71.9%。誘導(dǎo)痰質(zhì)量評定方面，在64份痰標(biāo)本中，不合格為2例，可使用標(biāo)本4例，痰標(biāo)本合格者58例，合格率為90.6%。在25例無痰導(dǎo)出者中，有4例COPD患者在第三次行誘導(dǎo)痰術(shù)時(shí)呼氣峰流速PEF下降幅度大于20%而停止，有2例因患者出現(xiàn)出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺而停止，有2例因誘導(dǎo)痰術(shù)時(shí)哮喘發(fā)作而停止，有8例因患者自覺無法堅(jiān)持而要求停止，有9例患者第1次誘導(dǎo)失敗拒絕第2次或第3次誘導(dǎo)取痰。

3討論

3.1影響影響霧化誘導(dǎo)痰術(shù)效果的原因分析

3.1.1鹽水濃度及霧化方法因素

目前臨床對于高滲鹽水的濃度及霧化程序尚無統(tǒng)一的規(guī)范。由于濃度＞10%的氯化鈉溶液會引起部分患者出現(xiàn)支氣管痙攣，降低患者的耐受，一般很少應(yīng)用于誘導(dǎo)排痰，目前臨床所用的高滲性氯化鈉溶液濃度主要集中在3%~7%，但不同高滲性氯化鈉溶液濃度以及單一濃度法、梯度濃度法等不同的霧化方法對于誘導(dǎo)痰術(shù)的效果及患者的安全性均有密切聯(lián)系[4]。

3.1.2患者依從性

有的變異性哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者是重復(fù)入院，患者認(rèn)為自己上次住院已經(jīng)行過誘導(dǎo)排痰術(shù)，使用上次住院所用的某種抗生素就可以了，沒有必要再次行痰培養(yǎng)和鑒定試驗(yàn)。還有的患者擔(dān)心痰培養(yǎng)費(fèi)用較高，故在誘導(dǎo)排痰時(shí)依從性不理想，本組患者中有9例患者第1次誘導(dǎo)失敗拒絕第2次或第3次誘導(dǎo)取痰，進(jìn)其訪談后有的患者即表述有上述心理因素原因[5]。還有的患者對于出現(xiàn)的胸悶、心跳加快等臨床癥狀過度擔(dān)心，自覺無法堅(jiān)持而要求停止。

3.2護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

3.2.1注意鹽水濃度的配制及霧化方法

配制鹽水時(shí)濃度不能過低或過高，我們采用的是3%~5%的高滲鹽水。有研究提示，小于5%的高滲鹽水對于健康受試者及表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)者均不會引起氣道炎癥，可以促使氣道內(nèi)水分外滲，通過增加腺體分泌和直接刺激氣道加速粘液纖毛清除，從而使痰液較容易排出，安全性較好。

3.2.2做好健康教育，提高患者依從性

規(guī)范的痰液誘導(dǎo)及處理是臨床應(yīng)用誘導(dǎo)痰技術(shù)關(guān)鍵所在，這需要患者的積極配合，以提高誘導(dǎo)痰的標(biāo)本合格率[6]。但有的患者由于沒明顯的臨床癥狀，尤其是無咳嗽、咳痰者對于誘導(dǎo)痰缺乏重視。還有的患者由于重復(fù)入院或擔(dān)心痰培養(yǎng)費(fèi)用而表現(xiàn)為依從性較差。因此，責(zé)任護(hù)士要向患者及家屬解釋誘導(dǎo)痰術(shù)的目的及意義，并向患者演示高滲性氯化鈉溶液誘導(dǎo)痰術(shù)的操作方法和流程，增強(qiáng)患者的自我效能感，提高患者的依從性。

3.2.3加強(qiáng)病情觀察

針對患者在誘導(dǎo)痰過程中可能出現(xiàn)的呼吸困難、胸悶、心跳加快、發(fā)紺等臨床癥狀，要加強(qiáng)術(shù)中病情觀察，嚴(yán)密監(jiān)測患者的用力呼氣容積（Forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1），對于FEV1＜1L的患者不行誘導(dǎo)痰術(shù)，對于FEV1下降幅度超過原基線值20%的患者，立即停止誘導(dǎo)術(shù)。同時(shí)，嚴(yán)格控制吸入吸入時(shí)間，如患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難加重、喘鳴等癥狀，立即停止誘導(dǎo)術(shù)，并及時(shí)聯(lián)系責(zé)任醫(yī)生，予以支氣管舒張藥物。對于無法成功留取痰液的患者，根據(jù)患者FEV1及癥狀表現(xiàn)，適當(dāng)延長誘導(dǎo)時(shí)間，但應(yīng)控制在30min以內(nèi)，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生。

4小結(jié)

由于誘導(dǎo)痰術(shù)對操作步驟的要求比較嚴(yán)格，要求患者配合度高，如操作方法不正確或未按護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行，則誘導(dǎo)痰檢測結(jié)果的成功率不佳，同時(shí)會影響患者的安全性。因此在誘導(dǎo)痰術(shù)護(hù)理配合中，要深入分析影響影響霧化誘導(dǎo)痰術(shù)效果的原因并改進(jìn)，以提高誘導(dǎo)痰的應(yīng)用效果。