作者：楊恕 王琰 單位：蘭州大學中

醫療保險制度改革是哈薩克斯坦醫療改革的重要組成部分。獨立后，哈薩克斯坦繼承了蘇聯時期的全民免費醫療制度，但是獨立后初期不斷惡化的經濟和社會狀況，使得原有的醫療制度無法維持。政府在醫療領域的首要目標變成在不增加國家財政負擔的情況下，能夠向醫療部門提供足夠的資金，這也是政府推行醫療保險制度的主要動力。

一、哈薩克斯坦醫療保險制度的建立和改革歷程

哈薩克斯坦醫療保險制度的建立和發展歷經了兩次重大調整:改革前實行的是全民免費醫療，上世紀90年代中后期實行了一段時期的強制醫療保險。1998年以后，一些原因導致強制醫療保險制度終止，國家實施自愿醫療保險，但哈薩克斯坦一直沒有放棄恢復強制醫療保險的努力，政府出臺了相關政策并明確提出在不久的將來恢復強制醫療保險。

(一)建立醫療保險制度前(1991～1995年):實行全民免費醫療

獨立后，哈薩克斯坦的醫療制度繼承了蘇聯的謝馬什科模式，①在全國范圍內實行覆蓋全體民眾的免費醫療服務。居住地原則和預防原則指導著哈薩克斯坦建國初期的醫療制度:居住地原則是根據民眾的定居地指定民眾就診的醫療機構(包括醫院、綜合門診部、醫療站等);而預防原則保證了醫護人員對民眾的定期疾病預防工作。衛生政策由衛生部按照嚴格的規范集中制定，旨在把統一質量的服務送達全國各個地方。因此，哈薩克斯坦建國初期的醫療制度帶有集中性和標準化特點，與蘇聯時期相比有很大的繼承性。事實上，這一制度在一定程度上是成功的。所有民眾都被劃給特定的醫療機構，并由醫生對民眾定期走訪，這實質上是為實現民眾平等的醫療權利進行的有益嘗試，但在經濟衰退的社會背景下，這種制度的弊端也非常明顯:

首先，居住地原則使病人對醫療服務少有選擇權。病人在居住地之外的醫療機構就醫需要自費;而在居住地內的定點醫院，如要獲得更高質量的醫療護理服務，病人不得不繳納規定之外的費用，這種狀況使僅能維持生計的民眾生活更加艱難。

其次，一直以來對醫療部門是非生產性部門的定位，使得醫護人員的平均工資水平低于國家平均水平。在財政困難的情況下，國家大量拖欠醫護人員的工資，加上一直以來國家缺乏對醫護人員有效的激勵機制(國家以醫護人員數量和醫院床位數量確定對醫療部門的預算劃撥金額，而不是根據醫護人員的治療效果和護理質量)，導致醫院床位和醫護人員數量偏多，但治療和護理質量水平不高。

第三，在財政緊縮的情況下運行原有的醫療制度，加劇了地區間的不平等，特別是城市與農村之間的不平等。財政縮減對農村醫療機構的沖擊最嚴重:農村地區能夠獲得的政府財政份額非常少，大部分財政撥款都流向了城市地區的醫療機構———這是長期存在的現象。而且過去農村的醫療設施主要由國營農場支持，國營農場為農村醫療機構提供燃料和設備，并建造醫院用房等基礎設施。隨著國家私有化進程的加快，國有農場或倒閉或瀕臨倒閉，無法繼續對農村醫療機構提供物質支持，這種狀況加劇了農村醫療機構的資金運行緊張。盡管城市中的醫療機構也遭遇了資金困難，但它們通常更容易獲得社會捐款，或在購買醫療設備時獲得公司回扣，還可以利用醫療設備向病人收取額外的服務費用等。

最后，在治療手段上，強調對病人進行住院治療，忽視門診治療，導致醫療護理服務的低效率和資源配置不均衡:1996年世界銀行在哈薩克斯坦北部進行了一項關于平均住院時間的調查，調查結果顯示，以胃潰瘍為例，在哈薩克斯坦治療胃潰瘍的平均住院時間為23天，而在美國僅8天，英國僅7天。①事實上，哈薩克斯坦在蘇聯時期已經開展了針對全民免費醫療制度的改革活動。1989年，在蘇聯新經濟制度(NewEconomicMechanisms)下，哈薩克斯坦建立了5個醫療改革示范點。1990年醫療改革項目被取消，但是改革議題仍在政治日程中。②獨立后，由于國家改革的首要任務是政治和經濟改革，醫療衛生改革被放到次要位置。1992年，開始形成國家衛生改革的立法基礎:當年議會通過了一項關于保護人口健康的法律，其中就有國家醫療保險的條款。

(二)1996～1998年實行強制醫療保險

針對不斷惡化的公共財政和健康狀況，哈薩克斯坦決定引進強制醫療保險(CompulsoryMedicalInsurance)。1995年6月，總統簽署了一項關于建立強制醫療保險基金(MandatoryHealthInsuranceFund)的法案。1996年，正式在全國范圍內實施強制醫療保險。政府還配套出臺了保障性福利項目(guaranteedbenefitspackage)和基本福利項目(basicbenefitspackage)。全體公民的最低醫療服務由國家保障性福利項目提供資金，而只有參加強制醫療保險的人，才能享受基本福利項目覆蓋的醫療服務。強制醫療保險有三類主要的經費來源:對于企業員工，強制醫療保險費用來自工資稅的一部分，由用人單位將工資稅的3%上繳到州基金;對于社會保障的弱勢群體———包括兒童、老人、殘疾人和已在政府登記的失業者，費用直接由州政府預算轉移支付;對于社會保障未覆蓋的人群，也就是不繳納工資稅的人，包括個體商戶和無業者，他們需要自費繳納強制醫療保險。①強制醫療保險基金與衛生部分離，直接對內閣負責。在首都成立了國家保險基金總部，各州設立地方辦公室。在國家層面上，國家保險基金負責制定州基金的運作規則，為各州的醫療保險基金提供培訓和信息，并負責把征收所得的20%的費用在各州之間進行再分配。在地區層面上，各州的強制醫療保險基金設立了三個部門，分別是:收費部門、財務部門和醫療標準部門。收費部門負責與企業聯系，并征收費用;財務部門負責處理索賠;醫療標準部門負責抽查病人樣本以控制在治療中明顯的缺陷并維持護理質量。各區(相當于我國的縣)設代表對州基金負責，并負責與當地企業簽署協議，確保費用的征收。

哈薩克斯坦政府還出臺了與強制醫療保險配套實施的綜合福利項目，包括保障性福利項目和基本福利項目。保障性福利項目面向全體公民，包括對生命垂危病人的搶救、輸血服務、國家專科醫院和國家醫療研究機構的專項服務(例如對癌癥和精神病的治療)，針對特定人群的服務(例如殘疾人、老兵、退休職工和兒童)，傳染性疾病的治療(如肺結核)以及公共健康服務(如疫苗等)。而基本福利項目只覆蓋參加強制醫療保險的人群，服務項目包括流動性治療(am-bulatorycare)和大多數的住院治療。②但需要指出的是，在具體實施過程中，因種種原因，沒有對保障性福利項目和基本福利項目做嚴格區分，這導致了醫療機構提供福利項目覆蓋的醫療服務時，出現混亂狀況，降低了醫療機構對實施福利項目的積極性。強制醫療保險制度建立在工資稅的基礎上，它在全民免費醫療無力維持的情況下，試圖以醫療保險的方式減輕國家財政負擔，并增加對醫療部門的資金投入，但是強制醫療保險制度運行后不久，就暴露出很多問題。在征收保險費用的問題上，實際效果與政府期望相差甚遠:哈薩克斯坦引進強制醫療保險的初衷是增加國家收入，最初預計強制醫療保險可能會完全填補1994年與國家轉型前的基金差距。③但這種期望很快就落空了。1996～1998年，強制醫療保險制度僅征收了245億堅戈。1996年，強制醫療保險基金征收的費用只占全部衛生預算的15%，而預期比例為25%。1998年，強制醫療保險基金征收的費用占全部衛生預算的40%，雖然比重上升，但以工資稅的方式上繳的費用不足征收費用的一半。①造成征收保險費用困難的原因很多。就企業而言，原因主要有兩點:第一，一些企業經營狀況不佳，沒有能力支付;第二，一些企業不愿支付費用，他們不認為這種制度能夠使企業受益。