作者：錢義明 錢風(fēng)華 張微微 趙雷 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

在21世紀的今日，醫(yī)學(xué)教育對醫(yī)學(xué)生的訓(xùn)練不再只著重于專業(yè)知識的傳授，而是要求其具有醫(yī)療技術(shù)、執(zhí)業(yè)能力、職業(yè)精神等綜合能力。在臨床教學(xué)中，為了有效評估醫(yī)學(xué)生的綜合能力，近年來國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育工作者引進國外現(xiàn)行、有效的評估工具———迷你臨床演練評估(miniclinicalevaluationexercise，Mini-CEX)，并推廣到國內(nèi)醫(yī)學(xué)院。Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(AmericanBoardofInternalMedicine，ABIM)根據(jù)美國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育認證委員會對住院醫(yī)師的6項核心能力發(fā)展并推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力的評估工具［1］。評估項目包括病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)/醫(yī)患交流、臨床診斷/治療方案、整體評價等能力考核［2］，主考醫(yī)師除了觀察和評價住院醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度外，考核過程中主考醫(yī)師還能給住院醫(yī)師實時反饋。臨床教學(xué)應(yīng)用Mini-CEX不但能完善考核評估的科學(xué)性和可信度，更能提高學(xué)習(xí)進修的積極性和培訓(xùn)的成效。我院急診醫(yī)學(xué)教研組亦引進Mini-CEX的相關(guān)理念和實施策略，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)之中，取得了較好的效果。

1在教學(xué)實踐中的應(yīng)用

1．1教學(xué)要求中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)是運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代急危重癥醫(yī)學(xué)，利用現(xiàn)代科技手段，研究急危重癥的發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律和診療技術(shù)，是一門跨專業(yè)、跨學(xué)科的臨床學(xué)科。該學(xué)科涵蓋各臨床科室的急癥、危重病、危重癥監(jiān)護和院外各種突發(fā)環(huán)境下的緊急醫(yī)療救護、創(chuàng)傷及中毒、急診醫(yī)學(xué)管理等。由于其涉及的相關(guān)領(lǐng)域?qū)挘哂袡M向整合各臨床學(xué)科的特點，因此要求醫(yī)學(xué)生不但能掌握中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，而且要求醫(yī)學(xué)生能運用中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)的方法和技能解決臨床實際問題。

1．2具體應(yīng)用方案“實時反饋”正是根據(jù)教學(xué)要求圍繞考核病例，提高醫(yī)學(xué)生解決臨床實際問題的能力。實施流程:給予醫(yī)學(xué)生建設(shè)性的反饋(5～10min)，其內(nèi)容包含醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)秀的方面、需改進及注意的方面，灌輸急診理念、中西醫(yī)結(jié)合思維，并提供學(xué)員繼續(xù)學(xué)習(xí)的方向、最新醫(yī)學(xué)進展，以達到教學(xué)及評量的目的。

1．3教學(xué)優(yōu)勢中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)教育具有濃厚“師徒制”特色，這同Mini-CEX一對一的評估和教學(xué)方式有相通性。主管醫(yī)師可以通過直接觀察醫(yī)學(xué)生對患者進行的醫(yī)療行為，立即發(fā)現(xiàn)問題并能給予及時的指導(dǎo)，透過實時反饋，可鞏固醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識，并提高體格檢查、溝通技能和專業(yè)態(tài)度。因此較傳統(tǒng)臨床技能考核更具合理，真正達到以考促學(xué)，提高臨床能力的目的;較傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)更能調(diào)動醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性。

2在教學(xué)考核中的應(yīng)用

2．1具體的考核流程一次Mini-CEX測評大約需要20～30min，由已接受培訓(xùn)的主考醫(yī)師負責(zé)，通常在每月的最后一周進行。在主考醫(yī)師直接觀察下，醫(yī)學(xué)生進行相關(guān)的病史詢問、重點式的身體檢查，或是在檢查后告知患者可能的診斷及相關(guān)之治療(15～20min)。而主考醫(yī)師在旁直接觀察受試醫(yī)學(xué)生與患者的互動后，立即給予醫(yī)學(xué)生建設(shè)性的反饋(5～10min)。評量結(jié)束后，主考醫(yī)師需將此次評估所花的時間及評語簡單地記錄于評估表中。

2．2考評指標根據(jù)2001年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(ABIM)修訂的Mini-CEX評價量表，包括以下7項:醫(yī)療面談技能，體格檢查技能，專業(yè)態(tài)度，臨床判斷，溝通技能，組織效能，整體臨床勝任能力。Mini-CEX評估采用3等級、9分制評分。1～3分為未符合要求，4～6分為達到要求，7～9分為優(yōu)秀［3］。

2．3Mini-CEX教學(xué)考核優(yōu)勢①Mini-CEX考評不受場地和時間的限制，可廣泛應(yīng)用于病房、門診、重癥監(jiān)護室和急診等多種環(huán)境，有利于全面考評醫(yī)學(xué)生在不同情境下實際的臨床處置能力［4］。對于急診、重癥監(jiān)護室而言，可以在任何時間和地點實施，考評可以在一個很短的時間內(nèi)利用真實患者對醫(yī)學(xué)生的某一方面能力作出測試，由主治醫(yī)師作為觀察者給予打分，因此考核更具靈活性。②傳統(tǒng)的筆試、問卷、病例分析等考核方式并不能真實全面地反應(yīng)一個醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。在臨床實踐工作中評估醫(yī)學(xué)生臨床能力則是比較理想的評估方法［5-6］。在急診學(xué)科方面由于患者真實性的差異，可能會影響醫(yī)學(xué)生完成操作的質(zhì)量，而Mini-CEX作為一套具有教學(xué)功能的測評工具，則能多次觀察、評價醫(yī)學(xué)生的知識、技能、態(tài)度，從而能更準確地評估醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。我們認為Mini-CEX不僅有利于科學(xué)考評醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力，還有利于全面了解其醫(yī)患溝通技巧等醫(yī)學(xué)人文綜合素質(zhì)，是一種靈活、有效的實訓(xùn)和考核方法。

3教學(xué)應(yīng)用的成效

急診醫(yī)學(xué)科多為急危重病患者，病種病譜廣泛、病情復(fù)雜，患者及其家屬對救治的要求高、易激動，有時對病情變化難以接受，是醫(yī)患糾紛高發(fā)科室。急診醫(yī)學(xué)具有社會性、時間性、隨機性、復(fù)雜性等特點，因此急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)更注重醫(yī)患溝通能力，增強法律意識，降低醫(yī)療風(fēng)險，加強教學(xué)管理，提高教師素質(zhì)［7-8］。Mini-CEX除了重視醫(yī)師的醫(yī)療知識和技能外，同樣重視溝通技能、專業(yè)態(tài)度和人文關(guān)懷。對于中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)教學(xué)對象(醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師及各級進修醫(yī)師)，Mini-CEX在臨床有很好的操作性及適應(yīng)性，符合急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的特點。中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)模式是“兩個基礎(chǔ)、一個臨床”，由于中西醫(yī)對疾病的認識方法不同，講授的重點也因此不同。Mini-CEX一對一的評估教學(xué)模式，提供了類似“師帶徒”這種較好的模式，特別是“實時反饋”這一環(huán)節(jié)，可以在具體疾病的發(fā)病機制、治療措施等方面將中西醫(yī)相互銜接、有機聯(lián)系，能使醫(yī)學(xué)生最大限度地提高急診臨床綜合能力。

現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)進展的速度非常快，許多臨床知識與技能隨時都可能更新，Mini-CEX簡便易行，可以每月進行，且考核和教學(xué)功能兼?zhèn)洌軓浹a傳統(tǒng)臨床技能考核的不足，指導(dǎo)老師評估醫(yī)學(xué)生診治患者全面能力的同時，及時反饋存在的問題，逐步提高醫(yī)學(xué)生的自我認識水平、改進臨床技能，更新醫(yī)學(xué)進展。因此Mini-CEX不但能進一步提高臨床評估的質(zhì)量，而且能改善教學(xué)質(zhì)量。