一、投訴現(xiàn)狀分析
1.住院部分
按患者住院不同的時段進行分割，可以得到3個相對獨立的單元，即入院、住院期間和出院3個模塊，各自相對獨立，但又相互銜接，服務(wù)流程中存在的問題如下。
1.1入院接診問題。醫(yī)保患者辦理“醫(yī)保患者住院資格確認”時確認了患者參保的險種，在住院證上加蓋了相關(guān)險種的印章，投訴人數(shù)占25.90%。經(jīng)核實，醫(yī)護人員在接診時經(jīng)常不核實患者身份，不注意患者參保的險種，政策掌握不準確導致投訴。
1.2住院期間問題。患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科時，患者出科診斷交代不清或沒有及時記錄導致投訴；醫(yī)療項目自費部分和政策范圍超數(shù)量使用部分，因患者病情需要繼續(xù)使用的項目，與患者交代不清楚或不及時，一些醫(yī)保患者或家屬對醫(yī)保規(guī)定理解不足導致投訴；危、重癥患者在搶救實施中，病情難以預料、用藥復雜和一些特殊藥物使用交代不及時，事后患者家屬糾纏不清，引發(fā)投訴。
1.3出院辦理問題。按照醫(yī)保規(guī)定醫(yī)院患者出院3天內(nèi)必須將醫(yī)療費的信息上傳至市醫(yī)保結(jié)算中心，科室對患者交代不清，辦理出院手續(xù)脫節(jié)，費用不能及時上傳導致投訴。
2.門診管理缺陷
門診特殊病辦理手續(xù)繁雜，患者對辦理手續(xù)的流程不清楚，準備材料不充分導致患者反復來院辦理導致投訴。患者就醫(yī)資料蓋印章規(guī)定執(zhí)行不規(guī)范，盲目蓋印問題比較嚴重，醫(yī)務(wù)人員又不能說服患者導致投訴。患者對醫(yī)療費報銷比例不了解，擔心醫(yī)院收費不準確，收費票據(jù)中報銷比例和相關(guān)提示內(nèi)容不足導致投訴。普通門診與門診特殊病、生育保險與普通門診，因刷卡掛號混淆，各險種報銷比例不同，患者發(fā)現(xiàn)錯誤后辦理退費，退費手續(xù)繁瑣甚至因患者又發(fā)生費用退費很困難，導致投訴。導診流程不健全，醫(yī)務(wù)人員政策把握不足解釋不準確導致患者投訴。患者違規(guī)醫(yī)保政策就醫(yī)，醫(yī)務(wù)人員勸導不暢導致投訴。
二、解決對策
1.點點結(jié)合
根據(jù)患者投訴現(xiàn)狀和醫(yī)院管理服務(wù)流程缺欠，醫(yī)院領(lǐng)導召集相關(guān)職能科室協(xié)調(diào)會，對患者投訴的突出問題定為環(huán)節(jié)點，由職能部門共同合作研究解決，形成重點問題，制訂整改措施。
2.點面結(jié)合
以重點問題解決為突破口，醫(yī)院職能部門在規(guī)定時間內(nèi)聯(lián)合開展對各級醫(yī)務(wù)人員培訓、講課和必要的考核，強化認識，提高服務(wù)水平。
3.面面結(jié)合
醫(yī)院開展績效考核，醫(yī)保績效考核是醫(yī)院績效管理的重點內(nèi)容之一，對重點問題納入科室日常管理中，全院每月定期公示，形成科與科之間互比，督促落后科室改進，切實解決醫(yī)院管理缺欠導致的投訴問題。
3.1入院環(huán)節(jié)。強化入院流程管理，制定接診流程，入院-醫(yī)保患者辦理住院資格-醫(yī)務(wù)人員核實身份。護理服務(wù)流程增加了服務(wù)環(huán)節(jié)，病房主班護士在為每位患者辦理住院登記時，認真核實住院證上的印章，完成與醫(yī)師交接簽字互認手續(xù)。協(xié)助醫(yī)師識別患者的參保身份，明確了護理人員與醫(yī)師各自的責任。
3.2住院期間環(huán)節(jié)。根據(jù)醫(yī)保管理特點，對醫(yī)療、藥品的自費項目，以及醫(yī)保有范圍限制的項目，如醫(yī)用材料費超4萬元以上計算機系統(tǒng)自動計入自費等，制訂了《醫(yī)保患者自費項目告知書》，取得患方同意簽字后使用。搶救交代環(huán)節(jié)比較復雜，涉及患者的生命和經(jīng)濟支出等問題，強調(diào)醫(yī)師與患方家屬的交代程序，完善病危通知書內(nèi)容，對患者的醫(yī)療費問題有必要說明，對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科患者規(guī)定服務(wù)流程，統(tǒng)一做好轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科記錄。
3.3出院環(huán)節(jié)。調(diào)整出院辦理流程，科室每天派護工為患者統(tǒng)一辦理出院手續(xù)，主班護士對出院患者發(fā)放溫馨提示并留下通訊信息，特殊情況及時與患者聯(lián)系和回訪。
4.門診環(huán)節(jié)
門診投訴問題很瑣碎，針對問題，一是制作門診特殊病辦理流程張貼在醫(yī)保窗口，根據(jù)病種不同在門診診室張貼相關(guān)的辦理流程。二是對導診人員進行反復培訓考核，確保醫(yī)保患者就醫(yī)的正確引導。三是強化掛號處等窗口人員服務(wù)意識，增加對掛號病種的提示功能，確保患者刷卡掛號準確率。四是醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心在收費票據(jù)上增加提示信息內(nèi)容，明確報銷比例，明細中的提示確保準確性。五是增加對醫(yī)務(wù)人員的政策培訓與考核內(nèi)容。六是強化對參保患者違規(guī)問題的宣教內(nèi)容，達到醫(yī)患共同提高認識杜絕合謀騙保問題的目的。
5.績效管理
建立檢查、績效考核等管理機制，完善各項制度。醫(yī)院每半年對績效管理考核公示，限期改進時間，績效考核與個人和科室經(jīng)濟掛鉤。
三、效果分析
統(tǒng)計2012年1-12月我院醫(yī)保住院患者為22960人，共發(fā)生投訴人數(shù)28起，占0.12%。其中醫(yī)保患 者住院險種確認問題8例，占住院人數(shù)0.03%；轉(zhuǎn)科室等交接問題5例，占住院人數(shù)0.02%；費用問題6例，占住院人數(shù)0.03%；搶救中引發(fā)問題0例；出院結(jié)賬問題9例，占住院人數(shù)0.04%。門診2012年1-12月我院醫(yī)保門診刷卡2156089人次，投訴人數(shù)為110人。其中辦理門診特殊病待遇問題16例，占投訴人數(shù)14.54%；患者就醫(yī)料蓋印章問題23例，占20.91%；費用問題13例，占11.82%；刷卡掛號問題8例，占7.27%；醫(yī)務(wù)人員政策解釋缺欠20例，占11.82%；患者違規(guī)問題30例，占27.27%。兩年數(shù)據(jù)比較，2011年度比2012年度醫(yī)保住院患者增加了5223人，而投訴總?cè)藬?shù)下降了107人次，下降了76.98%；門診就醫(yī)刷卡人數(shù)增加了393726人次，投訴人數(shù)下降227人次，下降了67.36%。醫(yī)院積極倡導醫(yī)療管理適應(yīng)醫(yī)療體制改革的需求，開展績效考評，職能部門聯(lián)合管理，醫(yī)保投訴問題大幅下降，可見強化醫(yī)院管理是降低醫(yī)保投訴的重要因素。
四、討論
要使醫(yī)院很好地履行社會責任，醫(yī)院管理要與社會相融合，除了加強以自覺性為基礎(chǔ)的文化、道德層面上的建設(shè)，更需要制度上的保證，如醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)上的設(shè)計。醫(yī)院治理強調(diào)行政執(zhí)行力，行政執(zhí)行必須制度先行，現(xiàn)代化醫(yī)院不僅要有執(zhí)行力，還必須有可以執(zhí)行的制度。醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的一部分，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)流程是確保患者滿意的前提。
1.職能作用
醫(yī)保管理區(qū)別于醫(yī)院其他的職能管理部門，是直接觸及醫(yī)、患行為，直接面對供與求的經(jīng)濟需求，在醫(yī)與患、供與求的矛盾體的職能管理中，應(yīng)具備良好的心理素養(yǎng)和協(xié)作能力，充分發(fā)揮職能作用開展工作，特別是與醫(yī)院領(lǐng)導深層溝通取得共識，使醫(yī)療保險管理融入醫(yī)院管理的大范圍中，否則，醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療保險管理會孤軍奮戰(zhàn)，甚至管理失控。在20世紀80年代末期，美國為了解決醫(yī)療費用上漲的問題，通過全程管理推出有效的舉措，在降低醫(yī)療費用的同時，保證了患者在整個醫(yī)療過程中得到他們所需要的醫(yī)療服務(wù)。
2.領(lǐng)導重視
醫(yī)院領(lǐng)導是縱觀全局的核心，應(yīng)清楚地認識到醫(yī)保問題是醫(yī)院整體問題，應(yīng)圍繞問題開展醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)，在院領(lǐng)導的重視下細化績效考評管理，建立以質(zhì)量為核心的可比性的醫(yī)院績效評價模型，醫(yī)院績效評價絕不僅是工作效率和財務(wù)效益方面的評價，而是質(zhì)量、安全、服務(wù)、效益等各方面的綜合評價。開展全員培訓、政策宣講、問題公開等多種方式，強化職工意識促進醫(yī)院整體服務(wù)水平的提升。
3.全體參與
應(yīng)該看到，由于醫(yī)保制度的實施，我國醫(yī)院工作程序有了很多的變化，很多工作范疇不清晰、輔助支持系統(tǒng)不健全等原因，醫(yī)務(wù)人員承擔了大量的非醫(yī)療范疇的工作，使醫(yī)務(wù)人員身心疲憊，無法安心醫(yī)療工作。諸如醫(yī)療保險規(guī)定繁多，醫(yī)保基金有限，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常花費精力去考慮會影響臨床工作的完成，這是值得深思和亟待解決的問題。但是醫(yī)務(wù)工作者是醫(yī)療保障的提供者，應(yīng)充分發(fā)揮各級別醫(yī)務(wù)人員的作用和優(yōu)勢，為參保人群提供滿意的服務(wù)。
4.社會支持
當今的社會對醫(yī)師期望值過高，醫(yī)師并非萬能，醫(yī)學也尚未達到百病皆治的理想狀態(tài)。醫(yī)保制度給人們帶來了基本的醫(yī)療保障，但由于眾多的社會因素，參保人群就醫(yī)的隨意性和違規(guī)問題還很多，而醫(yī)務(wù)人員又是在極高的工作壓力和社會期望值中生存。醫(yī)師是社會群體中的一員，需要有效的法規(guī)和社會的支持及理解，才能共同構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
作者：文光慧 單位：天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院