一、治療經(jīng)過與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

入院后行彩超引導(dǎo)下穿刺術(shù)，左側(cè)髂窩可見一液性暗區(qū)，大小約5.3cm×2.8cm，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)透聲差，可見絮狀回聲。共抽出黃綠色液體4ml，給予慶大霉素注射液+甲硝唑注射液反復(fù)沖洗后，留置4ml保留。穿刺液生化檢查顯示:總蛋白為33.5g/L↓、乳酸脫氫酶為821.6U/L↑、腺苷脫氨酶為3.42U/L;常規(guī)鏡檢紅細(xì)胞數(shù):0～3，常規(guī)鏡檢白細(xì)胞數(shù):4+;穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回示:無細(xì)菌生長。患者五水頭孢唑林鈉皮試陽性，臨床醫(yī)師給予0.9%氯化鈉注射液250ml+磷霉素3g靜脈滴注、q12h抗感染治療，并給予氯諾昔康鎮(zhèn)痛對癥治療。

1、臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點1

頭孢菌素過敏情況下抗菌藥物的選擇思路患者穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回示:無細(xì)菌生長。臨床藥師分析因患者入院之前已使用過抗菌藥物，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性并不能排除無致病菌，建議繼續(xù)做膿液培養(yǎng)，以確定致病菌。患者使用磷霉素抗感染治療2d后左髖部疼痛癥狀仍未緩解，臨床藥師分析磷霉素為靜止期殺菌劑，單獨使用抗菌效果較弱，在臨床常與其他抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用以增加抗菌作用，目前患者疼痛癥狀較重，體溫及各項感染指標(biāo)均明顯升高，建議給予加強(qiáng)抗感染治療。因患者對五水頭孢唑林鈉皮試過敏，暫不考慮使用頭孢菌素類藥，臨床藥師查閱文獻(xiàn)得知，髂窩膿腫常見菌為金黃色葡萄球菌和大腸桿菌，為保證抗感染治療效果，需使用能覆蓋革蘭陽性菌及革蘭陰性菌的抗菌藥物，建議給予注射用克林霉素磷酸酯(粉針)0.6g、q12h聯(lián)合注射用氨曲南2g、q8h靜脈滴注抗感染治療。克林霉素抗菌譜較窄，主要對革蘭陽性菌和厭氧菌有良好的抗菌活性，尤其是在骨組織能夠達(dá)到較高的濃度，常用于對青霉素類過敏的革蘭陽性菌及厭氧菌感染的治療，并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染;氨曲南為單環(huán)β-內(nèi)酰胺類，與青霉素和頭孢菌素類都不發(fā)生交叉過敏反應(yīng)，主要用于革蘭陰性菌的感染，克林霉素+氨曲南聯(lián)合應(yīng)用可使抗菌譜更廣并加強(qiáng)抗菌效果，醫(yī)師采納了藥師的建議。患者用藥2d后訴左髖部疼痛明顯緩解，體格檢查示或者左髖部疼痛明顯減輕，腫脹消退，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動無明顯異常，最高體溫為36.9℃。用藥5d后復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù)為8.63×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)為6.38×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為74%↑，紅細(xì)胞計數(shù)為3.93×1012/L，血紅蛋白為131g/L;肝腎功能檢查示:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為76.8U/L↑，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為56.4U/L↑;血沉為60mm/h↑，C反應(yīng)蛋白為26.64mg/L↑。復(fù)查雙側(cè)腹股溝彩超示“左側(cè)腹股溝區(qū)可見1.9cm×1.3cm大小略強(qiáng)回聲的光團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰;右側(cè)腹股溝可見2.2cm×0.5cm大小低回聲的光團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰。患者目前臨床癥狀及各項感染指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，將氨曲南劑量調(diào)整為1g、q8h繼續(xù)抗感染治療。患者用藥10d后復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù)為5.33×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為56.8%，血沉為10mm/h、C反應(yīng)蛋白為2.31mg/L;肝功能檢查顯示:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為40.0U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為10.1U/L;患者髖部腫痛消失，復(fù)查雙側(cè)腹股溝彩超示“左側(cè)腹股溝區(qū)可見1.6cm×1.0cm大小略強(qiáng)回聲的光團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰;右側(cè)腹股溝可見1.9cm×0.5cm大小低回聲光團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰。”膿腫較前彩超結(jié)果進(jìn)一步縮小，復(fù)查各種生化指標(biāo)正常，治療效果滿意。

2、臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點2

用藥過程中發(fā)生藥品不良反應(yīng)的分析臨床藥師在患者用藥過程中也對其藥品不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，所用藥物克林霉素的常見不良反應(yīng)主要為皮膚及其附件損害，其次為過敏性休克、肝腎功能異常、胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、血液系統(tǒng)損害等，克林霉素靜脈給藥速度不宜過快，600mg的本品應(yīng)加入不少于100ml的輸液中，至少滴注20min，1h內(nèi)滴注的藥量不能超過1200mg。觀察患者4d后復(fù)查肝功能示:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為76.8U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為56.4U/L，其他指標(biāo)均正常。臨床藥師經(jīng)查閱醫(yī)囑，分析患者肝酶升高原因:患者入院時肝功能指標(biāo)均正常，故此次肝酶升高考慮可能與藥物有關(guān)，所用藥物有克林霉素、氨曲南、氯諾昔康，其中克林霉素與氯諾昔康致肝損害較常見，但不能確定為何種藥物所致，需進(jìn)一步觀察肝功能變化。1周后復(fù)查肝功能回示:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為40.0U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為10.1U/L，肝功能指標(biāo)已恢復(fù)正常。氯諾昔康為非甾體抗炎藥，患者在治療初期髖部疼痛較重時共使用3d，疼痛癥狀逐漸緩解后便停藥，而克林霉素從最初使用至感染指標(biāo)恢復(fù)正常，患者肝功恢復(fù)正常時克林霉素仍在繼續(xù)使用，可排除為克林霉素所致，故考慮氯諾昔康致肝酶異常可能性較大。

3、臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點3

抗菌藥物局部應(yīng)用的合理性探討患者入院行彩超引導(dǎo)下穿刺術(shù)后，使用慶大霉素注射液+甲硝唑注射液反復(fù)沖洗并留置4ml保留。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出:抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到藥物治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療，此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥;包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作為局部用藥。

二、結(jié)語

綜上所述，藥師下臨床在全國大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開展。本病例為髂窩膿腫給予抗感染治療的患者，治療初期因?qū)︻^孢菌素類藥過敏，醫(yī)生給予了磷霉素抗感染治療，效果不佳后臨床藥師通過查閱該疾病相關(guān)資料，建議給予克林霉素聯(lián)合氨曲南抗感染治療方案，治療效果佳;治療過程中患者肝酶有輕度升高，臨床藥師排除了抗菌藥物所致的肝酶異常;并針對該患者行穿刺術(shù)后的慶大霉素+甲硝唑局部沖洗問題展開了合理性探討，建議避免抗菌藥物的局部使用。通過對本病例進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可見臨床藥師所提供的藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要在于根據(jù)抗菌藥物抗菌譜及藥代動力學(xué)特點與臨床醫(yī)師共同制定患者的個體化給藥方案，實現(xiàn)知識互補(bǔ)，對患者的治療取得了積極的效果，保障了藥物在臨床使用過程中安全、有效。

作者：張小盼 王福山 于秋影 石磊 單位：河南解放軍第一五五中心醫(yī)院藥械科 河南中牟縣人民醫(yī)院