一、方法

1、方法

（1）成立課題研究小組課題組成員共８名，其中護理部副主任１名，腫瘤科護士長３名，腫瘤專科護士１名，在讀碩士生３名。

（2）文獻研究形成癥狀評估條目池

參照國家食品藥品監督管理局《中藥新藥臨床研究指導原則》（２００２年）及中華中醫藥學會腫瘤分會《中醫胃癌診療指南》（２００７年）確立胃癌７個中醫證候，分別為脾胃虛弱、脾胃虛寒、氣血虧虛、胃熱傷陰、氣滯血瘀、痰濕凝結、肝胃不和。課題組在文獻研究基礎上，對胃癌的中醫護理癥狀進行合并、修改、刪除等規范化處理形成條目池。胃癌中醫護理癥狀名稱參照《中國中醫藥主題詞表》、《中醫臨床術語證候部分》，采用目前相對公認、規范的名稱。癥狀內涵的界定，參照中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語》（ＧＢ／Ｔ１６７５１－１９９７）、中國中醫研究院組織編寫的《中醫癥狀鑒別診斷學》（趙金鐸主編）等進行界定。課題組成員討論、修訂，初步擬定胃癌中醫護理癥狀評估條目４４個。

（3）癥狀評估條目指標的篩選

采用德爾菲專家咨詢法對初步構建的癥狀評估條目進行篩選。研究組成員以面呈方式將咨詢表發給專家，請專家對癥狀條目的相關性和重要性作出判斷，對專家進行２輪咨詢。咨詢表內容包括①問卷說明。介紹課題的研究背景，研究目的、任務和填寫方法。②專家情況調查表。包括專家一般情況（年齡、職稱、工作年限、學歷等）；專家對問卷的熟悉程度及填表依據，熟悉程度分為：很熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，分別賦予１．０、０．８、０．６、０．４、０．２分。判斷依據為實踐經驗０．８分，理論分析０．６分，參考國內外資料０．４分，直觀選擇０．２分。③問卷主體。７個一級指標（胃癌７個證候，已參考相關文獻確定，不需專家作答），４４個二級指標（胃癌中醫護理癥狀評估條目），請專家根據癥狀條目與證候的相關程度按完全相關、有些相關、有些不相關、完全不相關依次賦值４、３、２、１分進行評價。設立專家意見欄，對條目進行補充、修改。第１輪專家咨詢后，根據咨詢結果和專家意見，進行補充和修改形成第２輪函詢問卷，如１４名專家建議脾胃虛弱證的“胃脘脹滿”修改為“胃脘痞脹”、１１名專家建議氣血虧虛證的“頭暈目眩”拆分為“頭暈”、“目眩”等。第２輪專家咨詢后，依據指標篩選標準，即同時滿足相關性賦值均數＞３．００、滿分比＞０．５０、變異系數＜０．２５的指標予以保留。２輪調查后專家意見趨于一致，最終形成的“胃癌中醫護理癥狀評估類目”包含７個一級指標、３７個二級指標。３７個二級指標中脾胃虛弱證６個條目，胃熱傷陰證５個條目，氣滯血瘀證４個條目，痰濕凝結證５個條目，肝胃不和證４個條目，脾胃虛寒證４個條目，氣血虧虛證９個條目。

2、臨床實證調查

２０１３年１～６月將經過德爾菲法專家咨詢后確立的３７個胃癌中醫護理癥狀評估條目，對我院腫瘤內科３個病區的胃癌患者進行臨床實證問卷調查。采取自愿參加的原則，調查員采用統一的指導語向被調查者講解研究目的、填表注意事項以及資料的匿名和保密性等。問卷完成后當場回收，共發放問卷２１０份，回收２１０份，有效問卷２０３份，有效回收率為９６．６７％。

3、統計學方法

數據輸入ＳＰＳＳ１０．０軟件，采用描述性統計對咨詢專家的組成結構進行分析，運用專家意見集中程度、權威系數、協調系數對專家咨詢的可靠性進行檢驗；采用信度、效度檢驗對指標體系進行考評。

二、結果

1、專家積極系數、專家權威系數、專家意見協調系數

（1）專家積極系數

專家積極系數用問卷回收率表示。第１、２輪各發放問卷３０份，第１輪回收３０份、第２輪回收２９份，專家積極系數分別為１００％、９６．６７％。

（2）專家權威系數

專家權威系數（Ｃｒ）等于該指標判斷系數（Ｃａ）和其熟悉程度系數（Ｃｓ）的算術平均值，即Ｃｒ＝（Ｃａ＋Ｃｓ）／２，一般認為，Ｃｒ≥０．７０為可接受程度高。本研究中，專家判斷系數為０．９０６，熟悉程度系數為０．７８３，專家權威系數為０．８４５。

（3）專家意見協調系數

采用肯德爾和諧系數（Ｋｅｎｄａｌｌ′ｓＷ）表示，評價全部專家對全部指標意見的協調程度，協調系數為０～１，Ｗ越大，表示協調程度越好。第１輪專家協調系數（Ｗ）為０．２５８（Ｐ＜０．０５）；第２輪專家協調系數（Ｗ）為０．４１７（Ｐ＜０．０５）。

2、信度

量表的內部一致性最常用的檢驗方法為Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系數，大于０．７０則量表的內部一致性較好。癥狀評估類目總的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系數為０．９１２，胃癌７個證候的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系數分別為脾胃虛弱證０．８６３，胃熱傷陰證０．８８５，氣滯血瘀證０．８７４，痰濕凝結證０．８７１，肝胃不和證０．８５７，脾胃虛寒證０．８９２，氣血虧虛證０．８６７。

3、效度

（1）項目區分度分析

２０３份有效回收的臨床實證調查問卷中，癥狀評估類目總分最低６２分，最高１７２分。全部條目得分前２７％高分組和后２７％低分組進行比較，ｔ檢驗顯示高低分組在３７個條目上存在統計學差異（Ｐ＜０．０５），表明全部條目均具有較好的區分度，將全部條目予以保留。

（2）結構效度

一般認為，公因子的累積方差貢獻率至少達到４０％，則該量表有較好的結構效度。對癥狀評估類目３７個指標進行探索性因子分析，其ＫＭＯ＝０．８７，Ｂａｒｔｌｅｔｔ′ｓ球形檢驗值卡方為５．７３×１０３（Ｐ＜０．０５），適宜做因子分析。采用主成分分析法提取公因子，以特征值＞１作為標準，共提取７個公因子，７個公因子的累積方差貢獻率為７６．６９％。

三、討論

1、構建胃癌中醫護理癥狀評估類目的意義

中醫護理學是以中醫理論為指導，以護理程序為框架，運用整體觀念，對疾病進行辨證施護，并運用傳統護理技術與方法，對患者和人群施以照顧和服務，保護人類健康的一門應用學科。中醫護理仍主要以經驗型護理為主，中醫護理要獲得進一步發展及國際上的認可，必須大力推進中醫護理標準化工作。常見病中醫護理標準化是中醫護理事業發展的內在要求，能夠使中醫護理的科學性得到充分的體現和廣泛的認同。胃癌中醫護理癥狀標準化是胃癌中醫護理標準化關鍵步驟，目前，對于胃癌中醫護理癥狀的認知上尚存在諸多分歧，如中醫護理癥狀名稱不規范，癥狀采集調查表沒有經過嚴格的信度、效度、反應度檢測等，成為胃癌中醫護理標準化過程中的難點。因此，構建胃癌中醫護理癥狀評估類目是胃癌中醫護理標準化的首要任務，然后在“辨證”基礎上實施“同病異護”。

2、癥狀評估類目的

科學性采用德爾菲專家咨詢法研究的關鍵是選擇專家，專家的意見是否能代表該研究領域的權威觀點，是研究成功的重要保證。本研究的專家均來自于腫瘤相關臨床科室，大多數具有副高級以上職稱及碩士以上學歷水平；從事專業工作年限１０年以上占８０％，專家積極性、權威程度及專家意見一致性均較高，一定程度上保證了本研究的質量與可靠性。本癥狀評估條目總的內部一致性系數為０．９１２，胃癌７個證候的內部一致性系數均大于０．７０；共提取７個公因子，累積方差貢獻率均大于４０％，提示具有較高的內部一致性和結構效度。

3、癥狀評估類目特色

（1）癥狀表述體現

中醫證候特點胃部疼痛是胃癌患者常見癥狀，中醫命名為“胃脘痛”，胃癌不同證候胃部疼痛的表述為：脾胃虛弱證“胃脘隱痛”，胃熱傷陰證“胃脘灼痛”，氣滯血瘀證“胃脘刺痛”，脾胃虛寒證“胃脘冷痛”，氣血虧虛證“胃脘隱痛喜按”（見表１）。中醫的癥狀，包括主觀癥狀與他覺體征，是人體發生病變的客觀反映及構成中醫證候的基礎和辨證施護的依據。中醫的癥狀學概念相對寬泛，在建立和完善中醫癥狀學體系時，須考慮到中醫學的自身規律，不拘泥西醫癥狀學概念。胃癌中醫證候不同，胃部疼痛的特點亦不相同，癥狀表述時盡可能反映疼痛的程度、性質，誘發及緩解因素等信息，以此來進行診斷，鑒別診斷、實施護理、效果評價，上述表述形象地描述了疼痛的不同感覺、程度及證候特點。又如胃脹是胃癌患者皆具備的癥狀，癥狀評估類目中有“胃脘痞脹”、“胃脘脹悶”、“胃脘滿悶”、“胃脘脹滿”等表述，亦充分體現了中醫證候特點。

（2）癥狀與證候相結合，為辨證施護奠定基礎

本研究所形成的癥狀評估類目內容分為兩部分，一是胃癌證候，二是胃癌癥狀，癥狀隸屬于證候之中，層次清楚，通俗易懂，實用性強。例如，胃癌脾胃虛弱證侯患者有胃脘痞脹、胃脘隱痛、乏力、納谷不香、大便溏薄、嘔吐宿食６種癥狀。這樣的內容結構為辨證施護奠定了基礎。由于胃癌患者病程較長，具有復雜的演變過程，早、中、晚期不同階段證型互有異同，而且手術、化療、放療等治療措施對機體會產生較大的影響導致證候、癥狀的變化。因此，胃癌中醫護理是一個動態過程，護理過程中須跟蹤證候的變化，把握胃癌發展或治療過程中的證候演變規律，及時針對新出現的癥狀進行辨證施護，即首先確定患者表現“什么癥狀”，再確定是“什么證候”，進而制定護理措施。

四、結語

由此可見，胃癌中醫護理不能脫離證候，否則體現不了辨證施護的特色，在構建癥狀評估類目時需癥狀與證候相結合，才有臨床實際意義。本研究應用德爾菲法構建胃癌中醫護理癥狀評估類目，并進行臨床實證調查驗證其具有較好的信效度，具有較高的可信性和科學性，為制定胃癌標準化中醫護理方案奠定基礎。本研究尚存在癥狀指標量化分級未完善的不足，還有待進一步研究。

作者：梅思娟 段培蓓 王曉慶 楊麗華 單位：南京中醫藥大學