埃及的醫(yī)療衛(wèi)生改革及其前景

１９９０年代末，相當(dāng)數(shù)量的外援和相對穩(wěn)定的政局，為埃及的醫(yī)療衛(wèi)生改革提供了難得的機會之窗。１９９７年，一項由美國國際開發(fā)總署（ＵＳＡＩＤ）、世界銀行、歐盟、非洲發(fā)展銀行和奧地利政府聯(lián)合資助的衛(wèi)生部門改革計劃（ｔｈｅＨｅａｌｔｈＳｅｃｔｏｒＲｅｆｏｒｍＰｒｏｇｒａｍ，ＨＳＲＰ）得以規(guī)劃和啟動，其根本目標(biāo)是解決埃及衛(wèi)生服務(wù)體系的低效，徹底改變其衛(wèi)生服務(wù)籌資、組織和提供方式。該改革計劃旨在全面提高埃及人口的健康水平，減少嬰兒和５歲以下兒童死亡率、提高人均期望壽命，并通過加強初級衛(wèi)生保健降低傳染病負(fù)擔(dān)。這一改革計劃基于社會保險模式，以試圖整合埃及分散化的籌資結(jié)構(gòu)，形成單一的國家健康保險基金（ＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈＩｎｓｕｒａｎｃｅＦｕｎｄ，ＮＨＩＦ），其省級分支機構(gòu)稱為“家庭健康基金”（ＦａｍｉｌｙＨｅａｌｔｈＦｕｎｄｓ，ＦＨＦｓ），其建立旨在將籌資與提供相分離。家庭健康基金與政府和公、私及ＮＧＯ提供者建立合約，以給注冊的受益者提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

１９９９年，ＨＳＲＰ在 埃 及 的３個 省 （Ａｌｅｘａｎｄｒｉａ、Ｍｅｎｏｕｆｉａ和Ｓｏｈａｇ）啟動了試點項目。試點地區(qū)基層衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)施得以改善，新的管理體系得以實施，家庭醫(yī)學(xué)人員得到培訓(xùn)。其家庭醫(yī)學(xué)模式是整體醫(yī)學(xué)模式，旨在為家庭所有成員提供初級衛(wèi)生保健。因此，家庭醫(yī)學(xué)組織（ＦａｍｉｌｙＨｅａｌｔｈＵｎｉｔｓ，ＦＨＵ）得以建立，其員工由家庭醫(yī)生、護士、醫(yī)學(xué)輔助人員和行政人員組成，為區(qū)域居民提供初級衛(wèi)生保健和全科門診服務(wù)。到２００３年１１月，試點項目已擁有６６個家庭醫(yī)學(xué)組織，２００８年達６４３個，２０１０年底的目標(biāo)是達到２５００個。ＨＳＲＰ是在穆巴拉克政府領(lǐng)導(dǎo)下規(guī)劃啟動的。然而，到了２０１１年１月，由于民眾的抗議，穆巴拉克３０年統(tǒng)治宣告結(jié)束，埃及的支柱產(chǎn)業(yè)———旅游業(yè)也遭到重創(chuàng)，許多銀行、商店和工廠關(guān)閉，給公共衛(wèi)生和醫(yī)療體系帶來持久的損害，對已經(jīng)啟動、且有所成效的衛(wèi)生部門改革計劃（ＨＳＲＰ）的實施更是雪上加霜，原定到２０１５年完成的醫(yī)療衛(wèi)生改革計劃的設(shè)想將大受影響。

埃及私立衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，對其政府衛(wèi)生服務(wù)體系產(chǎn)生很大影響。私立機構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量、臨床效果和顧客滿意度方面比政府衛(wèi)生機構(gòu)要高得多，而政府衛(wèi)生機構(gòu)、特別是農(nóng)村地區(qū)的政府衛(wèi)生機構(gòu)缺乏衛(wèi)生資源和衛(wèi)生人力培訓(xùn)。更有甚者，政府衛(wèi)生機構(gòu)人員工資比私立衛(wèi)生機構(gòu)人員的要低得多，致使政府衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生大多私人行醫(yī)，以彌補其工資收入的不足。這種公私交叉分立的衛(wèi)生體系已經(jīng)顯示了其對衛(wèi)生服務(wù)提供的負(fù)面影響，因為它實際上鼓勵醫(yī)務(wù)人員在公立衛(wèi)生機構(gòu)敷衍了事，而將病人引致其私人辦的醫(yī)療機構(gòu)。而且，這一體系有可能導(dǎo)致政府衛(wèi)生機構(gòu)中的曠工和腐敗行為，使其服務(wù)質(zhì)量每況愈下。埃及的 衛(wèi) 生 費 用 偏 低，僅 為 其ＧＤＰ的３．７％（ＷｏｒｌｄＢａｎｋ，２０１０）。這樣低的衛(wèi)生經(jīng)費投入，２００４年卻有５７％的份額流入私人醫(yī)療服務(wù)提供者，只有４３％的衛(wèi)生經(jīng)費投入到公共衛(wèi)生體系。更有甚者，接近一半的公立衛(wèi)生機構(gòu)缺少醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員。這或許是埃及人均壽命僅為５９歲、血吸蟲病等傳染病高發(fā)的主要原因。另外，沒有針對弱勢群體或無正式職業(yè)者的醫(yī)療保險計劃，也是一個重要原因。

可見，埃及多年的醫(yī)療衛(wèi)生改革進程遲緩、效果不佳。２０１１年２月，在突尼斯“茉莉花革命”的直接影響下，僅僅１８天的群眾大規(guī)模游行抗議，就把執(zhí)政長達３０年的中東強人穆巴拉克趕下了臺。在隨后的政治轉(zhuǎn)型期內(nèi)，軍方與以穆兄會為代表的埃及伊斯蘭勢力間的矛盾和對抗日益激化，其醫(yī)療衛(wèi)生改革進程與其民主化前景一樣，勢所難料。轉(zhuǎn)型期，新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生改革需謹(jǐn)慎推進，且要確立務(wù)實目標(biāo)。為此，必須在人民群眾多元價值中達成改革共識。其中，有兩個重要問題值得人民群眾和醫(yī)療衛(wèi)生人員高度重視：一是治理結(jié)構(gòu)和反腐敗問題，另一個是衛(wèi)生人力資源問題。但要解決這兩個重要問題，需要對其進一步具體化并確保其成功實施，衛(wèi)生部門官員要對其實施成效負(fù)責(zé)，確保其提供的衛(wèi)生服務(wù)為人民群眾所歡迎。

美國駐埃及大使ＳａｍｅｈＳｈｏｕｋｒｙ指出：醫(yī)改是埃及社會發(fā)展議程的一個優(yōu)先領(lǐng)域。今天，埃及的政治形勢使其在許多方面都面臨著挑戰(zhàn)，但其最嚴(yán)峻的一個挑戰(zhàn)就是如何動員更多的經(jīng)濟資源，以開發(fā)其寶貴的人力資本。在應(yīng)對各種挑戰(zhàn)過程中，促進人口健康的愿景更具有吸引力，是指導(dǎo)未來衛(wèi)生改革的主要價值觀。當(dāng)前，埃及衛(wèi)生改革除了發(fā)展公私合作伙伴關(guān)系外，最關(guān)鍵的內(nèi)容包括通過財政可持續(xù)的健康保險計劃提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、擴大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面、提高計劃生育服務(wù)水平、建立并強化消費者保護機制。他認(rèn)為，革命后的新埃及特別需要在衛(wèi)生部門這一關(guān)鍵領(lǐng)域進行持續(xù)、全面的改革，使人民獲得更多看得見的利益，提高埃及人民的福利水平。

總之，埃及新政府亟待為提高居民健康水平做出戰(zhàn)略規(guī)劃和投資，特別要制定公共政策以克服其公私分立的衛(wèi)生服務(wù)體系帶來的巨大挑戰(zhàn)，防止有限的資源從公立衛(wèi)生服務(wù)體系流入私人部門為富裕群體服務(wù)，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的公平分配。在轉(zhuǎn)型期，衛(wèi)生改革是社會改革的一個關(guān)鍵領(lǐng)域，謹(jǐn)慎、務(wù)實的改革尤為必要。

埃及醫(yī)療衛(wèi)生改革與其動蕩局勢的復(fù)雜關(guān)聯(lián)

如何解讀埃及動蕩局勢與醫(yī)療衛(wèi)生改革之間的復(fù)雜關(guān)聯(lián)？阿拉伯語專家鄒蘭芳指出：當(dāng)埃及等西亞北非國家變局以多米諾骨牌的效應(yīng)令國際中東事務(wù)專家、政界、史學(xué)界、媒體人士“失語”時，我們卻在阿拉伯文學(xué)家那里找到些許答案，至少能從較長的歷史語境來看當(dāng)下變局的內(nèi)在邏輯和文化征候。早在２００２年，埃及小說家阿拉•斯托旺尼（ＡｌａａＡｌＡｓｗａｎｙ）的小說《雅古卜彥大廈》（ＴｈｅＹａｃｏｕｂｉａｎＢｕｉｌｄｉｎｇ）如一石激起千層浪，引起阿拉伯社會強烈的反響。據(jù)此小說改編的電影２００６年躍居票房榜首，一舉榮獲２８屆埃及電影奧斯卡７項大獎，并包攬了同年在巴黎舉辦的第８屆阿拉伯電影節(jié)全部獎項，以及國內(nèi)外其他幾十個獎項。小說中那座經(jīng)歷了四分之三世紀(jì)的風(fēng)風(fēng)雨雨、朝代更迭、而今行將傾覆的大廈便是當(dāng)今埃及乃至整個阿拉伯世界的一個縮影。正如一位法國評論家所言：“如果埃及是一座大廈，那么這座大廈的名字必定是雅古卜彥大廈。”２００８年４月，阿斯旺尼在接受《紐約時報》采訪時憤懣地表示：“專制統(tǒng)治者誅殺了埃及的精神，遮蔽了埃及的光芒……我們生活在埃及歷史上最糟糕的一個時期。階級差別從未像今天這么懸殊，統(tǒng)治者在衛(wèi)生、教育、民主等一切領(lǐng)域都告失敗……有這么暴虐不公的政權(quán)，有這么逆來順受的人民，連夢想都變得無比艱難……埃及的生活如此不堪，無法再沉默下去。一切都該改變，也必定會改變。我覺得前方有巨大的意外在等待我們。”