本文作者：李奇 祝益民 盛小奇 肖政輝 李愛勤 單位：湖南省兒童醫(yī)院

兒童醫(yī)療服務(wù)能力尚需完善

不同級別的兒科醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在功能上重疊、資源上非良性競爭，體系層次不清晰：(1)全國除部分省會城市和地級市擁有獨立設(shè)置的兒童專科醫(yī)院外，各級兒童專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院兒科的醫(yī)療技術(shù)和配套設(shè)施參差不齊；(2)各級兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)重疊，三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級、一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)上相互競爭，僅僅只是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間掌握衛(wèi)生資源和提供多樣服務(wù)多寡的區(qū)別。全國大部分兒童醫(yī)院建設(shè)于20世紀(jì)五六十年代，發(fā)展起點偏低（占地少、規(guī)模小）、基礎(chǔ)設(shè)施陳舊、醫(yī)療設(shè)備短缺、人才嚴(yán)重匱乏、運營成本較高（投入少、收費低、消耗大、風(fēng)險高）、兒童家庭經(jīng)濟(jì)承受力大（欠費、棄嬰等）、兒科醫(yī)療收費項目無特殊傾斜等諸多因素成為制約兒童專科醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。新醫(yī)改方案要求公立醫(yī)院實行醫(yī)藥分開、取消藥品加成，進(jìn)一步嚴(yán)格控制藥品比例，而絕大多數(shù)兒童醫(yī)院藥品收入占總收入比例在40％以上，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)徹底打破，主要收入渠道“斷流”將影響醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

20世紀(jì)90年代中期，全國綜合醫(yī)院兒科呈現(xiàn)就診患兒數(shù)量減少態(tài)勢，其床位數(shù)由1995年的5萬余張下降到2005年的4.2萬張[1]，極大地阻礙了兒科事業(yè)的健康發(fā)展和服務(wù)能力的提升。進(jìn)入21世紀(jì)，各級綜合醫(yī)院兒科因收費水平較低、業(yè)務(wù)收入明顯低于其他科室，醫(yī)護(hù)人員配置等人力資源成本普遍高于其它臨床科室等原因，日益淪落為醫(yī)院的“邊緣”科室，床位配置逐步“萎縮”，部分被迫撤銷。即使一些醫(yī)院能按照衛(wèi)生部規(guī)定設(shè)立兒科，也時常面臨著病源、資金和人力的匱乏。數(shù)據(jù)顯示[1]，全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師232.92萬人，而占人口總數(shù)17.32%的兒童，卻只有占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)4.2%和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)2.1%的專業(yè)兒科醫(yī)師。長期以來，兒科不受重視的現(xiàn)狀導(dǎo)致兒科專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)不足、流失嚴(yán)重；與其他專業(yè)相比，兒科醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)重、職業(yè)風(fēng)險高、福利待遇低，導(dǎo)致絕大多數(shù)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時都不選擇兒科，原兒科專業(yè)人才也紛紛跳槽轉(zhuǎn)行，最終形成總量減少、結(jié)構(gòu)不合理的局面，難以完成正常門診和病房診療工作。

兒科醫(yī)學(xué)的發(fā)展面臨挑戰(zhàn)

隨著人們生活水平的提高、生存環(huán)境的改變、醫(yī)療技術(shù)的介入，兒童疾病譜每隔20年左右會發(fā)生較為明顯的變化。近年來，由于衛(wèi)生管理和計劃免疫的改進(jìn)，小兒急性傳染病和腸胃病的發(fā)病比例明顯減少，而呼吸道感染、先天畸形、心臟病、血液病、惡性腫瘤、急性中毒、意外事故卻躍居前位[2]。一方面由于醫(yī)療資源配置存在不公平性，地域、貧富、規(guī)模之間的兩極分化現(xiàn)象愈演愈烈，基層醫(yī)院缺少資金設(shè)備，吸引不到醫(yī)技人才，老百姓只好跋山涉水到城市、大醫(yī)院就醫(yī)。另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步，交通、信息等求醫(yī)條件改善，兒科新技術(shù)的應(yīng)用推廣，社會醫(yī)療保障體系的健全，獨生子女和優(yōu)生優(yōu)育政策使得家長們愿意在孩子的疾病診治和預(yù)防保健方面投入更多的精力和金錢，不同經(jīng)濟(jì)層面的人群開始出現(xiàn)了不同的醫(yī)療需求，刺激更專業(yè)和更人性化的兒科診治服務(wù)和高質(zhì)量的醫(yī)療保健需求不斷產(chǎn)生。兒科號稱“啞科”，患兒不會自己表述病情，也不能像成人一樣檢查和用藥，主要靠癥狀和醫(yī)生經(jīng)驗來判斷病情，容易發(fā)生誤診漏診事故；兒科疾病具有起病急、病情重、變化快、死亡率高等特點，若醫(yī)療服務(wù)與患兒家屬需求之間存在差距，極易引發(fā)醫(yī)患矛盾或醫(yī)療糾紛，既耗費醫(yī)院人力、物力、財力，也會對醫(yī)院聲譽(yù)造成損失。

兒童就醫(yī)除受醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量等醫(yī)療資源偏少的限制外，一定程度上還受兒科疾病季節(jié)性特點的影響。由于綜合醫(yī)院兒科“萎縮”而導(dǎo)致兒科總收治容量、診治能力的減少超過了兒童專科醫(yī)院的診治容量、診治能力的增長，因此，加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃、加大政策扶持、增加財政投入、合理重整綜合醫(yī)院兒科的現(xiàn)有醫(yī)療資源、組建更多的兒童專科醫(yī)院和規(guī)范化的兒科病房，亟為迫切。兒科也是整個醫(yī)療急救體系里的重要環(huán)節(jié)，區(qū)域性兒童急救中心在突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大疾病醫(yī)療救治工作中發(fā)揮著越來越重要的作用。近幾年，大規(guī)模傳染病接連爆發(fā)，汶川地震、三氯氰胺奶粉等天災(zāi)人禍不時發(fā)生，暴露出公共衛(wèi)生事件處置對兒童救治體系的忽略和區(qū)域性120及緊急救援中心對兒童救治能力的滯后，給兒童應(yīng)急救治敲響了警鐘。

新醫(yī)改條件下對兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的思考

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，重中之重是要保證公立醫(yī)院的公益性[5]。討論兒童醫(yī)療服務(wù)，首先需破解兒童“看病難、住院難”的問題，推進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)體系的完善和發(fā)展。兒科學(xué)是迄今臨床醫(yī)學(xué)中惟一按人的生命過程（年齡段）縱向劃分的學(xué)科。傳統(tǒng)兒科服務(wù)對象限于14歲以下兒童。2002年在北京召開的第23屆國際兒科大會，明確將兒科的服務(wù)對象定為18歲以下（自胎兒到青春期）人群，研究范圍相應(yīng)擴(kuò)展了兩個領(lǐng)域，即胎兒科學(xué)和青春期兒科學(xué)[6]。隨著全球災(zāi)害（如水災(zāi)、火災(zāi)、震災(zāi)等）的不斷攀升，約50%受害者是兒童，因此適應(yīng)有關(guān)災(zāi)害和緊急事件中兒童救援和健康保護(hù)的“災(zāi)害兒科學(xué)”也發(fā)展為兒科學(xué)分支，并被政府所重視。因此拓寬研究領(lǐng)域，能為我們帶來更全面的服務(wù)項目和更深層次的探索空間，提高我們的救治能力。任何一個國家的公立醫(yī)院，都不可能將初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、住院手術(shù)以及高級醫(yī)療服務(wù)等職能全部承擔(dān)。因此，建立分級醫(yī)療、急慢分治的醫(yī)療模式是必要的。就兒童醫(yī)療服務(wù)體系而言，應(yīng)規(guī)范推進(jìn)分層分級就醫(yī)理念，即第一層是社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站、社區(qū)(村)衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以門診為主；第二層次是區(qū)域性的綜合性醫(yī)院，以住院和手術(shù)為主；第三層次才是提供高端服務(wù)和特殊服務(wù)的綜合型兒童專科醫(yī)院。

日前，衛(wèi)生部已在積極完善我國醫(yī)療服務(wù)體系，采取了優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)和國家臨床重點專科建設(shè)等措施。結(jié)合國家政策趨勢，可以考慮從整合省會城市醫(yī)療資源配置出發(fā)，推動各省市制定和實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能；由國家測評建立若干個區(qū)域性兒科醫(yī)療中心，主要解決兒童基本醫(yī)療公平問題。鼓勵、支持和引導(dǎo)社會資本興辦兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加快形成多元化辦醫(yī)格局，爭取讓一半以上的兒童向社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流，解決就診和住院問題。同時國家應(yīng)加大對兒童醫(yī)院、綜合醫(yī)院兒科的財政投入比例，加大設(shè)立兒科教育、培訓(xùn)和研究的專項經(jīng)費和項目資助，兒科醫(yī)師及亞專科醫(yī)師培訓(xùn)費用由政府來承擔(dān)；改善兒科基礎(chǔ)設(shè)施（場地、基建、設(shè)備、日常運營和人頭費等）和就診條件，減少醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中的經(jīng)濟(jì)壓力；酌情提高兒科服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)或提高財政撥款力度，使醫(yī)院收支結(jié)余能更多用于改善兒科醫(yī)護(hù)人員待遇，提高兒科對醫(yī)師的吸引力。在綜合醫(yī)院建立向兒科醫(yī)師傾斜的內(nèi)部人事分配制度，增加兒科醫(yī)務(wù)人員的工作量補(bǔ)貼等。落實國家醫(yī)療援扶政策，對口支援基層醫(yī)院，幫助基層醫(yī)院迅速提高診療水平，讓常見病、多發(fā)病患兒在家門口放心就醫(yī)。