CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是肺部腫塊明確診斷的重要方法之一。尤其是影像學(xué)提示肺周圍型腫塊或結(jié)節(jié)，經(jīng)常規(guī)痰檢(細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和痰脫落細(xì)胞學(xué))、胸水脫落細(xì)胞學(xué)、淺表腫大淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)等檢查均未能明確病變，且纖支鏡刷檢對支氣管道外或遠(yuǎn)端較細(xì)支氣管的外周肺部腫塊難以窺見，開胸肺活檢又創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費(fèi)用高。此時(shí)，該方法因創(chuàng)傷較小、費(fèi)用較低，能明確病變性質(zhì)、病理類型，已成為很有價(jià)值的診斷手段被廣泛接受。肺穿刺細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)檢查是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢(transthoracicneedlelungbiopsy，TNLB)重要組成部分。

1經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué)的必要性和可行性

纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查有較高的中央性肺癌的確診率，但對周圍性肺病變診斷率顯然不足，陽性率僅為20%～70%［1］。TNLB不但可以準(zhǔn)確顯示病灶本身的大小、外形、位置，而且能準(zhǔn)確顯示出病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，能精確模擬出進(jìn)針的部位、角度及深度，并能在操作的過程中適時(shí)調(diào)整，定位準(zhǔn)確，因此不僅成功率高，也較為安全。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道該方法診斷準(zhǔn)確率為74%～99%［1］。周圍性病灶良、惡性鑒別在影像學(xué)上存在許多困難時(shí)往往需要病灶穿刺活檢，使其成為病變性質(zhì)、病理類型的最終診斷。

2TNLB取材方式和注意事項(xiàng)

術(shù)前經(jīng)常規(guī)血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖檢查，胸部X線和CT檢查等。患者或家屬填寫知情同意書后，在CT定位下依據(jù)肺部腫塊位置，患者取仰臥、俯臥或側(cè)臥，兩手上舉抱頭，避開肋骨、肩胛骨和大血管。掃描出肺部腫塊的最大橫徑，且邊緣部位貼緊或距離壁層胸膜最近位置(≤3cm)所處層面，避開腫塊內(nèi)空洞及液化區(qū)最終確定最佳穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向及深度。2%利多卡因2～4ml嚴(yán)格無菌操作下局部浸潤麻醉，在患者屏氣時(shí)，先用肺穿針穿刺進(jìn)入病灶，再CT掃描確定針尖在病灶內(nèi)，退出針芯迅速接上注射器作持續(xù)負(fù)壓吸引同時(shí)沿穿刺方向作距離0．5cm的戳刺動(dòng)作。拔出穿刺針后將吸出的標(biāo)本作印片細(xì)胞學(xué)檢查2～3次。然后依據(jù)病灶形態(tài)，若病灶直徑＞2cm可用活檢槍伸入病灶內(nèi)切割組織，如標(biāo)本不滿意可重復(fù)進(jìn)行，取得組織塊用10%福爾馬林固定。術(shù)后復(fù)查胸部CT觀察有無氣胸、出血等，待及時(shí)處理后經(jīng)皮肺穿刺手術(shù)方可結(jié)束。

3肺癌細(xì)胞學(xué)特征［2］

3．1肺癌細(xì)胞學(xué)特征

鑒別良、惡性病變是肺穿刺細(xì)胞學(xué)的根本目的，而識別惡性腫瘤細(xì)胞和明確類型更是其主要作用。各種肺部惡性腫瘤細(xì)胞雖分化程度不一，發(fā)展階段不同，但都有其共同的特點(diǎn):(1)細(xì)胞之間關(guān)系:鏡下惡性腫瘤細(xì)胞之間失去原有組織結(jié)構(gòu)，排列紊亂、失去極性、堆積成團(tuán)、細(xì)胞之間界限不清，似合體細(xì)胞;(2)細(xì)胞體積:細(xì)胞體積增大是惡性腫瘤細(xì)胞質(zhì)變現(xiàn)象之一，同時(shí)良性腫塊也能見到巨大細(xì)胞，如結(jié)核巨細(xì)胞、異物巨細(xì)胞等，故必須與其他特點(diǎn)綜合分析;(3)細(xì)胞核:核的改變是決定是否為惡性腫瘤的主要依據(jù)，主要是核大小不一;核深染，著色不均;核畸形;核膜增厚，厚薄不勻;(4)核仁:核仁增多、巨大、變形;(5)細(xì)胞漿:惡性腫瘤細(xì)胞胞漿因失去正常的生長規(guī)律致核漿比例失調(diào)，著色不均，胞漿內(nèi)常含有包涵物，此有利于判斷癌細(xì)胞的來源;(6)核分裂:是惡性腫瘤細(xì)胞的重要特征。良性肺組織細(xì)胞核分裂均勻而對稱，而惡性腫瘤細(xì)胞核分裂現(xiàn)象增多，且分裂體大小不等、不對稱分裂、多極分裂等奇異形態(tài)均可見到。

3．2常見肺癌細(xì)胞學(xué)特征

肺癌可粗分為非小細(xì)胞型和小細(xì)胞型，前者主要為鱗癌、腺癌、腺鱗癌，后者常為小細(xì)胞未分化型。細(xì)胞學(xué)特征具體如下:(1)腺癌:①高分化腺癌，細(xì)胞大小不等，形態(tài)呈不規(guī)則圓形或橢圓形，多成堆成團(tuán)排列成腺腔狀、蜂窩狀、柵欄狀、戒指狀、乳頭狀、分支狀，核相對較小、常偏位，核仁較小、胞漿灰藍(lán)、有空泡、有黏液蛋白，常伴大量纖毛柱狀上皮細(xì)胞增生;②低分化腺癌，細(xì)胞畸形，核大，核仁明顯增大、胞漿少、空泡缺乏;③肺泡細(xì)胞癌形態(tài)特征較突出，體積較小，密集成團(tuán)呈三維結(jié)構(gòu)，核相對較大、胞漿少、偏堿。(2)鱗癌:①高分化鱗癌，癌細(xì)胞稀少，散在分布，可見少數(shù)3～5個(gè)成群癌細(xì)胞。細(xì)胞形態(tài)特殊不規(guī)則、界限不清，常撕破拉長呈蝌蚪狀、蛇形、多邊形、纖維狀，核中等大小，染色質(zhì)溝回狀，核仁多少不一，常能找到特征性角化珠。角化蛋白和角化上皮細(xì)胞，背景多伴炎性細(xì)胞浸潤和壞死組織及破碎裸核癌細(xì)胞為分化好鱗癌的重要特征;②低分化鱗癌占鱗癌的58．8%，除了具備鱗癌常見特征外，癌細(xì)胞多成堆或散在分布，核較大居中，形態(tài)畸形，值得注意的是在鱗癌背景中常出現(xiàn)成堆成團(tuán)纖毛柱狀上皮細(xì)胞，提示鱗癌細(xì)胞可能由纖毛柱狀上皮細(xì)胞不典型增生、鱗化而來。(3)腺鱗癌:該細(xì)胞最大特征是部分細(xì)胞具有腺癌細(xì)胞特征，部分細(xì)胞具有鱗癌特征，如蝌蚪狀癌細(xì)胞可呈腺腔樣或乳頭狀排列，部分癌細(xì)胞胞漿有典型空泡，可見角化珠。(4)小細(xì)胞未分化癌:細(xì)胞成堆，細(xì)胞體積小但大小較均一，直徑7～9μm，形狀不規(guī)則呈圓形、梭形或燕麥型;核圓形或橢圓形呈鑲嵌狀排列，核畸形、濃染，常可見核絲背景染色質(zhì)粗顆粒狀，胞漿極少呈裸核樣、嗜堿。

4肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確率影響因素及改進(jìn)措施

如何提高肺穿細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率是肺穿刺的最終目的和要求，應(yīng)在以下兩方面提高:一是提高肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率;二是提高標(biāo)本處理與診斷的準(zhǔn)確率。若同時(shí)能印片細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)聯(lián)合檢查，并結(jié)合特異性腫瘤標(biāo)志物可明顯提高肺癌分型的準(zhǔn)確率。

4．1影響肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確率因素(1)

CT定位、引導(dǎo):穿刺點(diǎn)的選擇是否準(zhǔn)確，CT圖像上穿刺針尖位置與預(yù)定區(qū)是否相符均會(huì)影響所取組織的代表性。(2)穿刺針的選擇:穿刺針粗細(xì)、長短均會(huì)影響穿刺結(jié)果的準(zhǔn)確性。穿刺針過長，由于針尾較重而不易固定;穿刺針過細(xì)，則取出的標(biāo)本太少，難以作出準(zhǔn)確的細(xì)胞學(xué)診斷。(3)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的技巧、經(jīng)驗(yàn)和人員協(xié)作會(huì)影響診斷，獲取的標(biāo)本在病變的壞死區(qū)域或在腫瘤邊緣區(qū)，會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。(4)病灶大小、深淺:腫物直徑越大，CT定位越準(zhǔn)確，穿刺成功率越高;病灶較淺(如肺外圍、近胸壁或緊貼胸壁處的病灶)，操作相對簡單，主要是穿刺易于取出病變組織，穿刺成功率較高，反之若病灶較深(如肺門區(qū)、縱隔旁或緊貼縱膈處的病灶)，操作相對較難，穿刺成功率較低。(5)病灶類型:依據(jù)CT影像學(xué)表現(xiàn)，周圍型肺病可粗分成兩類:實(shí)體性軟組織病變;滲出性或彌漫性結(jié)節(jié)樣病變。周超［3］等報(bào)道，實(shí)體性軟組織病灶應(yīng)首選TNLB，同時(shí)因TNLB對滲出性或彌漫性結(jié)節(jié)樣病灶的定位精確度和取材成功率均較低，而纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchiallungbiopsy，TBLB)可多肺段、多肺葉取材，診斷陽性率較高，故主張TBLB應(yīng)被首選。