鮑曼不動(dòng)桿菌(Ab)近年來(lái)成為了引起院內(nèi)感染的重要多重耐藥致病菌［1，2］，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的檢出率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。由于抗生素的選擇性壓力，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物耐藥率較高，甚至出現(xiàn)了泛耐藥菌株，已經(jīng)成為了革蘭陰性桿菌中的“超級(jí)細(xì)菌”，其在臨床上引起的感染治療非常困難［3］，延長(zhǎng)了患者在重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間，導(dǎo)致病死率不斷攀升。對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌使用常見(jiàn)消毒劑效果較差，并且其在環(huán)境中存在時(shí)間較長(zhǎng)，易引發(fā)醫(yī)院的爆發(fā)流行。本研究回顧分析2011年10月我院(解放軍第一七四醫(yī)院)重癥監(jiān)護(hù)室患者和環(huán)境中檢出的Ab情況進(jìn)行分析，收集流行病學(xué)資料，采用脈沖場(chǎng)凝膠電泳技術(shù)對(duì)收集菌株進(jìn)行基因分型，為臨床預(yù)防和治療Ab感染、切斷其爆發(fā)流行提供一定的臨床依據(jù)。

1材料與方法

1．1菌株來(lái)源

回顧性分析ICU在2011年10月送檢的各類培養(yǎng)樣本及環(huán)境采樣中檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性和基因型，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離到的相同菌株。

1．2儀器和試劑

全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)西門子Walkaway96鑒定藥敏儀，革蘭陰性桿菌鑒定藥敏復(fù)合卡NC31均為德國(guó)西門子公司產(chǎn)品，K－B法藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。銅綠假單胞菌ATCC27853作為室內(nèi)質(zhì)量控制菌株。

1．3統(tǒng)計(jì)分析

判定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果解釋參照CLSI2010年標(biāo)準(zhǔn)［4］，觀察指標(biāo)用率的形式表示，應(yīng)用SPSS11．5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，取P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．4脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)分型

每管加入300μl細(xì)菌懸液，研磨并調(diào)整為4麥?zhǔn)蠞岫榷染鷳乙海?000r/min離心5min;去上清，沉渣內(nèi)加入300μl細(xì)菌懸液;配制2%濃度低熔點(diǎn)膠，與菌懸液混合，制作小膠塊;800μg/ml蛋白酶K消化24h;加入蛋白酶終止液終止消化，用TE清洗3～4遍;40℃ApaⅠ37℃酶切6h。配制10g/L脈沖場(chǎng)凝膠電泳膠進(jìn)行電泳(電泳條件:22h，14e，6V/cm，轉(zhuǎn)換頻率為5s/次)，凝膠成像儀觀察成像結(jié)果。3條以上DNA片段不同或相似度小于80%則認(rèn)為是不同類型的PFGE菌株，反之則認(rèn)為是相同類型菌株的亞型。

2結(jié)果

2．1鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出情況

2011年10月ICU病房中連續(xù)7人檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，標(biāo)本來(lái)源均為深部吸取痰液;院感科進(jìn)行環(huán)境采樣，在呼吸機(jī)水、床頭柜和一患者的床單上檢出3例鮑曼不動(dòng)桿菌。

2．2鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況

檢出的Ab對(duì)多類藥物均呈現(xiàn)極高的耐藥率，表現(xiàn)為多重耐藥，其中有9株菌的耐藥情況基本類似，對(duì)常見(jiàn)抗生素耐藥;只有一株(患者3分離)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況不同，對(duì)多類抗生素敏感，具體結(jié)果見(jiàn)表1。2010年重癥監(jiān)護(hù)室分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感率為84．3%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦沒(méi)有出現(xiàn)耐藥;而這10株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素(亞胺培南)耐藥率為90．0%(9/10)，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦有3株是中度敏感。

2．3流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

7例患者，只有1例患者(患者3)曾在外院住院，現(xiàn)轉(zhuǎn)入我院ICU，其余患者均為我院住院患者。所有患者病情較重，均使用過(guò)呼吸機(jī)，為控制感染醫(yī)生使用廣譜頭孢抗生素和碳青霉烯類抗生素，使用時(shí)間超過(guò)20d。

2．4鮑曼不動(dòng)桿菌基因分型情況

經(jīng)過(guò)脈沖場(chǎng)凝膠電泳技術(shù)進(jìn)行10株菌的基因分型，其中9株菌的基因型一致，為同一來(lái)源的細(xì)菌;只有一株分離在轉(zhuǎn)院患者的鮑曼不動(dòng)桿菌的基因型不同，具體情況見(jiàn)圖1。

3討論

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于自然界和醫(yī)院環(huán)境，在環(huán)境中存活的時(shí)間可以超過(guò)21d，其定植率高達(dá)75．00%以上，也是醫(yī)護(hù)人員皮膚最常見(jiàn)的革蘭陰性菌，對(duì)醫(yī)院常用的消毒劑有抗性，是醫(yī)院感染最重要的病原菌之一。鮑曼不動(dòng)桿菌易獲得耐藥基因，導(dǎo)致高耐藥性，介導(dǎo)對(duì)多類抗生素耐藥，常發(fā)生多藥耐藥，甚至泛耐藥。我院ICU病房在神經(jīng)外科，主要收治重型顱腦外傷患者，患者病情急，伴有免疫功能低下，需要接受多種侵入性檢查與治療操作，常常接受廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的治療，屬于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危人群［5］。我們的流行病學(xué)資料顯示，7例患者集中在同一ICU病房，均使用人工呼吸機(jī)，抗生素大量使用且時(shí)間較長(zhǎng)，均超過(guò)20d。

鮑曼不動(dòng)桿菌在廈門地區(qū)的分離報(bào)告呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，在綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院的分離情況占據(jù)前兩位，主要來(lái)源為呼吸道分泌物，由于“抗生素的選擇性壓力”作用，呈現(xiàn)對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥性。2011年10月我院(解放軍第一七四醫(yī)院)ICU分離的7例患者的鮑曼不動(dòng)桿菌均來(lái)自下呼吸道，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致［6］，是引發(fā)ICU感染的重要病原菌。亞胺培南在20世紀(jì)90年代是治療Ab感染的最有效藥物之一［7］，我院ICU中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其耐藥性達(dá)到90%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性也有所下降，呈現(xiàn)泛耐藥趨勢(shì)。一旦引起感染，不宜再將這些藥物作為經(jīng)驗(yàn)用藥，而應(yīng)多進(jìn)行微生物檢驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用藥物，才能更好治療Ab引起的各種感染。鑒于目前臨床缺乏有效治療泛耐藥株Ab的藥物，針對(duì)這種現(xiàn)象，對(duì)交叉感染的嚴(yán)格防控和抗生素的合理使用是降低Ab檢出率和耐藥率的一個(gè)切實(shí)可行的重要途徑。

ICU患者和環(huán)境中檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況中，只有1例外院轉(zhuǎn)入的患者(患者3)身上分離的鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況不一樣，對(duì)常見(jiàn)抗生素的敏感性較高，其余菌株基本類似，我們高度懷疑來(lái)源于同一株鮑曼不動(dòng)桿菌桿菌感染。PFGE是應(yīng)用最為廣泛的分子流行病學(xué)分離方法，被認(rèn)為是分子分型方法的金標(biāo)準(zhǔn)，PFGE的工作原理是DNA在交替變換的電場(chǎng)中作出反應(yīng)的時(shí)間取決于DNA分子的大小，該方法穩(wěn)定性好，分辨率高，重復(fù)性好，在世界范圍內(nèi)被廣泛運(yùn)用細(xì)菌的同源性分析［8］。經(jīng)過(guò)PFGE技術(shù)，我們可知9株耐藥表型的鮑曼不動(dòng)桿菌來(lái)源于同一菌株，屬于科室內(nèi)部嚴(yán)重的院內(nèi)感染。臨床上應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，強(qiáng)化消毒隔離，控制交叉感染，同時(shí)對(duì)整個(gè)ICU病房環(huán)境實(shí)行消毒，以防這株泛耐藥Ab在ICU內(nèi)及全院范圍內(nèi)爆發(fā)流行。